重度肺氣腫的內(nèi)科醫(yī)治常常難以見效，近年來展開肺減容術(shù)（lung volume reduction surgery.LVRS）醫(yī)治重度肺氣腫，獲得了較為滿意的近期成效，本文就其實際根蒂根基及相關(guān)臨床成績做一綜述。
1 汗青及實際根蒂根基
    本世紀(jì)50年代末，Brantigan等起首提出了LVRS的概念，他們認(rèn)為：經(jīng)過切除部分無功用的肺組織，添加肺的容積，可以添加遠(yuǎn)端支氣管的拉力，部分復(fù)原小支氣管管徑，添加氣撒播導(dǎo)性?；谶@一概念，他們對33例患者施行了分期雙側(cè)LVRS，第一期手術(shù)滅亡6例（18%），第二期手術(shù)無滅亡，一切患者術(shù)后客觀癥狀改善，臨床顯效率75%。然則，Brantigan的演講并沒有惹起人們的重視。90年代初，Cooper再度率先從頭展開LVRS，最初的20例無一滅亡，臨床療效明顯，術(shù)后FEV1%較術(shù)前添加了82%，RV%添加了39%，惹起了胸內(nèi)科界的遍及關(guān)心，而后，肺減容術(shù)在東方國度獲得疾速展開。今朝認(rèn)為，LVRS發(fā)生發(fā)火療效的機(jī)理是：①添加肺的彈性加縮力，部分復(fù)原小支管管徑；②減少肺容積，部分消弭胸廓及膈肌的活動受限，復(fù)原胸廓彈性，改善肺適應(yīng)性和呼吸泵機(jī)制；③切除嚴(yán)峻病變肺組織，添加有效通氣，復(fù)原一般通氣血流比率，從而改善肺彌散功用；④復(fù)原肺，胸廓及膈肌的彈性可以添加胸腔負(fù)壓，無益于添加肺血管阻力及右心負(fù)荷。
    有產(chǎn)肺減容術(shù)的根蒂根基研究展開較少。Huh等以彈性酶誘導(dǎo)兔發(fā)生發(fā)火肺氣腫，然后做肺減容術(shù)，檢測動態(tài)肺適應(yīng)性，動態(tài)呼氣速和肺容積，發(fā)覺誘導(dǎo)肺氣腫后肺容積添加，動態(tài)氣道壓力降落，氣道呼氣流速降落，而LVRS后功用殘氣量添加，其數(shù)值在必定局限內(nèi)與切除的肺組織分量具有比例聯(lián)絡(luò)，動態(tài)氣道壓力和呼氣流速復(fù)原，證了然肺減容術(shù)后肺的彈性和睦道傳導(dǎo)獲得改善。Sciurba等檢測20例肺氣腫患者LVRS前后的動態(tài)呼氣末食管內(nèi)壓力，繪出肺壓力-容積曲線，以反映肺的彈性改動，發(fā)覺術(shù)后食管內(nèi)壓力分明降落，肺彈性分明改善，肺彈性改善與肺總量添加呈比例聯(lián)絡(luò)；肺彈性改善與肺殘氣量添加不呈比例聯(lián)絡(luò)。Gelb檢測12例LVRS后動態(tài)脈彈性回縮壓力，發(fā)覺術(shù)后2年時彈性回縮壓力值仍比術(shù)前值高，F(xiàn)EV1的改善次要與彈性回縮力相關(guān)。

2 病例挑選標(biāo)準(zhǔn)
    總的來說，LVRS應(yīng)思考用于重度滿盈性肺氣腫，肺破損不均一，肺過度充氣，顛末內(nèi)科醫(yī)治臨床癥狀仍分明影響日常生活生計的患者。細(xì)致挑選標(biāo)準(zhǔn)：①春秋＜75歲；②分明呼吸艱難，內(nèi)科醫(yī)治有效；③胸部CT與核素肺掃描閃現(xiàn)有組織嚴(yán)峻破損，通氣血流嚴(yán)峻平衡；④FEV10.5L-1.2L,FEV1%＜30%-35%,FEV1/FVC＜0.5；⑤TCL＞120%-130%,RV＞140%-250%；⑥PaO2＞50mmHg,PaCO2＞50mmHg⑦肺動脈均勻壓＜35mmHg；⑧戒煙＞6月；⑨養(yǎng)分狀況較好（70%-130%標(biāo)準(zhǔn)體重）；⑩無嚴(yán)峻心、腦、肝、腎疾患?；颊咔樵钢鲃又鲃雍蠣I，承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。普通地說，顛末挑選后，只要20%的患者合適LVRS。
    以下情況普通認(rèn)為屬手術(shù)忌諱 春秋＞75歲；近期未戒煙者；具有分明支氣管痙攣或呼吸道大批分泌物；支氣管肺傳染期；既往曾承受胸科大手術(shù)；嚴(yán)峻冠芥蒂，充血性心衰；臨床肺芥蒂，肺動脈高壓（均勻壓＞35mmHg或延長壓＞45-50mmHg)，高碳酸血癥（PaCO2＞55mmHg）；一氧化碳彌散率＜20%估計值，吸氧＞4升/分，呼吸機(jī)依靠，癌癥患者估計生計期少于2年或5年內(nèi)曾患癌癥，酒精或藥物成癮，精神性疾病史，近年消化道出血史，活動性腸炎，超量服用皮質(zhì)激素（強(qiáng)地松＞15mg/d），肝腎功用不全，脊柱彎曲一般。固然多半作者支撐上述忌諱證標(biāo)準(zhǔn)，然則，仍有對肺動脈高壓和高碳酸血癥患者施行手術(shù)的報道。Criner演講3例呼吸衰竭，高碳酸血癥和肺芥蒂依靠機(jī)械通氣11～16周的患者施行LVRS的后果，PaO2/FIO2術(shù)前229±48mmHg，術(shù)后304±8mmHg，PaCO2術(shù)前60±9mmHg，術(shù)后44±3mmHg，F(xiàn)VC術(shù) 前1.09±0.05L,術(shù)后1.63±0.52L,最大吸力量術(shù)前29±12cmH2O,術(shù)后57±22cmH2O,術(shù)后離開呼吸機(jī)10～21天出院。

3 術(shù)前搜檢及圍術(shù)期措置
    胸部X線攝片，高辯白率CT，肺定量同位素通氣血流灌注掃描，心臟超聲搜檢，右心導(dǎo)管搜檢具有特別意義。胸部X線攝片應(yīng)攝后前位及側(cè)位，并攝深吸氣位和深呼氣位平片，借以看法肺的容積和呼吸時膈肌動度，捐贈判別挑選病例。高辯白率CT和肺同位素通氣血流灌注掃描的目標(biāo)是看法肺破損的不均一性，查明肺的破損程度及部位，以便挑選病例及設(shè)想手術(shù)切除次第和部位。心臟超聲搜檢、右心導(dǎo)管搜檢可以看法心臟功用及肺動脈壓情況。
    此外，為了反映患者心肺功用，便于客觀評價手術(shù)成效，普通還做以下搜檢。①肺量計搜檢，別離于吸入支氣管擴(kuò)張劑前后測定；②活動才能測定，多測定6分鐘步行間隔；③呼吸艱難指數(shù)及計分：Mahler呼吸艱難指數(shù)，變異呼吸艱難指數(shù)；訂正后的英國呼吸艱難計分（MRC指數(shù)）；④血氣闡明，重點測定歇息及活動后，吸氛圍及氧后動脈血氧分壓及二氧化碳分壓；⑤肺彌散功用（DLco）；⑥生活生計質(zhì)量評定：NHP表，MOS sF-36表；⑦氣道阻力測定；通氣機(jī)制測定，包含呼吸功，動力性，適應(yīng)性及固有呼氣末正壓；最大喊氣及最大吸氣流量；踏步機(jī)實驗；肺動脈插管；體積體重分?jǐn)?shù)。
    術(shù)前特別的籌辦權(quán)利是肺康復(fù)方案，多半學(xué)者主意術(shù)前施行6周，部分學(xué)者則僅作鼓勵或并不請求，還有的改為術(shù)后施行。

4 相關(guān)手術(shù)成績
    減容手術(shù)總的繩尺是切除部分無功用的肺組織，使本來無充氣延長的肺容積減少。手術(shù)先做肺破損嚴(yán)峻的一側(cè)，后做另一側(cè)。雙腔氣管插管，全身麻醉，并留置硬膜外導(dǎo)管以添加麻醉用藥量和術(shù)后止痛。其術(shù)式和辦法并不同一，有開胸施行，也有經(jīng)電視胸腔鏡操作；有單側(cè)手術(shù)，也有雙側(cè)手術(shù)，雙側(cè)手術(shù)又有同期和分期之分；最初采用典范肺楔形切除[1.2]和激光肺切除，因為并發(fā)癥較多，當(dāng)時改用縫切器械（stapler）。同期雙側(cè)開胸手術(shù)多采用正中暗語，單側(cè)切除下葉或后部病變時手術(shù)采用后外側(cè)暗語或前外側(cè)開胸暗語。普通采用多處肺楔形切除，但以下情況需采用肺葉切除：擬切除肺葉內(nèi)具有癌結(jié)節(jié)，或整個肺葉完好破損。肺葉切除約占10%。切除靶區(qū)其實其實定除根據(jù)術(shù)前CT搜檢及肺同位素掃描后果外，術(shù)中判別非常次要。術(shù)側(cè)肺充氣后截止通氣，靜待數(shù)分鐘，絕對具有功用的區(qū)域?qū)⒁驗闅怏w接收而呈現(xiàn)肺萎陷，相反，無功用的靶區(qū)含氣量不見添加。切除過程中應(yīng)幾次充氣實驗搜檢肺的切除量，切除肺組織的容積應(yīng)占每一側(cè)肺的20%-30%，或上葉的一半。對遍及滿盈的氣腫肺泡不成強(qiáng)求完好切除，不然易招致切除過多。除應(yīng)重視肺的切除部位和切除量外，修整保持肺的外形亦非常次要。手術(shù)后固然肺體積變小，然則，普通不至于形成肋膜殘腔，假如確已呈現(xiàn)，可以做肋膜頂蓬成形加以避免。手術(shù)后每側(cè)胸腔置2根閉式引流管，肺緊縮＞30%時應(yīng)加負(fù)壓吸收，且則漏氣者用Heimlich瓣排氣。

5 療效及并發(fā)癥防治
    LVRS手術(shù)后均勻住院日為9-18天，手術(shù)的近期療效是必定的，電視胸腔鏡下單側(cè)縫切器手術(shù)者6月后FEV1%進(jìn)步0.22L(32.9%)，F(xiàn)VC進(jìn)步0.35L(21%)；雙側(cè)者3月后FEV1進(jìn)步0.34L(55%)，F(xiàn)VC進(jìn)步0.24L(12%)。普通，上葉破損重者療效最好，使用縫切器較使用激光切除療效好，并且且則漏氣和遲發(fā)性氣胸發(fā)生發(fā)火率低，滅亡率低，不再依靠吸氧的比例高[11]；同期雙側(cè)手術(shù)較單側(cè)手術(shù)療效好，肺功用改善較單側(cè)手術(shù)者約高60%。開胸手術(shù)與經(jīng)胸腔鏡手術(shù)的療效及風(fēng)險無明顯差別，但經(jīng)胸腔鏡手術(shù)組可以早出院。年數(shù)＞70歲，抑郁，焦炙，吸氧＞4升/分者療效較差。
    固然LRVS的近期療效較為明顯，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步調(diào)查研究，今朝研究疏解LVRS的療效至多可以保持2年，獲得最大療效的時候是術(shù)后3-6個月，6個月后療效起頭遲緩喪失。在Roue報道的13例單側(cè)或雙側(cè)LVRS中，術(shù)后6月時除1例外都獲得了客觀和客觀目標(biāo)的改善，但而后呼吸改善起頭喪失，術(shù)后18月后，7例仍 保持仍改善，個中6例FEV1值得高于術(shù)前值，術(shù)后36月時，4例（31%）呼吸艱難仍比手前輕，3例（24%）仍保持客觀目標(biāo)改善，然則，2例隨訪4年的患者手術(shù)療效已完好磨滅。
    LVRS的手術(shù)滅亡率約是2%-9%，圍手術(shù)期次要滅亡啟事是呼吸衰竭，近期的滅亡啟事還有：氣量氣度血管卒中，且則傳染，消化道出血和穿孔。最罕見的并發(fā)證是且則肺漏氣（＞7天），發(fā)生發(fā)火率為30%-60%，次要啟事是肺針眼漏氣，添加肺漏氣的辦法有：①使用縫切器，較激光切除和縫針合漏氣分明添加；②牛心包補(bǔ)片，或可接收性polyglactin加固修補(bǔ)針眼；③肺針眼處使用粘合劑和特靠得住（thacocomb,挪威奈科明公司）。研究疏解使用牛心包補(bǔ)片和polyglactin可以使肺漏氣發(fā)生發(fā)火率及漏氣時候添加，添加術(shù)后住院時候，不添加圍手術(shù)期風(fēng)險和傳染率，然則住院費用沒有降低。
    其它并發(fā)癥還有：二次手術(shù)（漏氣、活動性出血，殘腔），心律變態(tài)，心功用不全，深靜脈血栓構(gòu)成，精神妨礙。

6 LVRS與肺移植術(shù)的聯(lián)絡(luò)；肺癌手術(shù)中LVRS的使用
    LVRS醫(yī)治肺氣腫具有見效快，可避免移植并發(fā)癥及排擠反映的長處，可以用于部分不合適肺移植的患者（春秋大，患有冠芥蒂等），也可以用為部分有肺移植適應(yīng)癥患者的另一種替代挑選或作為向肺移植過渡的橋梁。肺移植術(shù)的療效更好，不克不及耐受LVRS的患者仍可思考承受肺移植術(shù)。內(nèi)科醫(yī)治肺氣腫的療效以雙側(cè)肺移植術(shù)最好，其次是單側(cè)肺移植術(shù)，LVRS及后6個月的療效約為同期單肺移植術(shù)療效的1/3-1/2。
    因為LVRS改善了肺氣腫患者術(shù)后肺功用，是以，肺葉切除結(jié)合LVRS可以使部分嚴(yán)峻肺氣腫歸并破損組織中具有肺癌者從頭獲到手術(shù)醫(yī)治機(jī)會，手術(shù)后復(fù)原較為成功，并且肺功用目標(biāo)改善。

7 成績與瞻望
    固然LVRS可以獲得1-3年的近期療效，然則其遠(yuǎn)期療效仍無法必定。因為LVRS屬于姑息性醫(yī)治，估計跟著時候延長，手術(shù)的療效會逐步減弱。此外，若何控制適應(yīng)癥，若何挑選病例及術(shù)式，若何判別肺組織破損程度，若何評價手術(shù)療效，若何保持手術(shù)成效，以及手術(shù)發(fā)揮療效的心思過程和手術(shù)的社會效益等成績，仍需進(jìn)一步接洽.
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