緊急氣管切開(kāi)術(shù)　　　　　　　　　　　　　　　　　

 病人呼吸極度困難，瀕臨窒息，但限于條件環(huán)境如在旅途、農(nóng)村、戰(zhàn)地等情況下，不能經(jīng)口腔插入氣管插管或氣管鏡，則需行緊急氣管切開(kāi)術(shù)，以在最短時(shí)間內(nèi)解除窒息的危險(xiǎn)。

(一)手術(shù)方法
1.術(shù)者用左手拇指、中指固定甲狀軟骨，并向下壓按兩側(cè)軟組織，使氣管明顯前突。同時(shí)，將氣管兩側(cè)大血管向外后方推至胸鎖乳突肌之下。
2.食指按于環(huán)狀軟骨正中隆起處作為標(biāo)志。右手持刀，從環(huán)狀軟骨下方垂直向下切開(kāi)皮膚、皮下組織及肌層。
3.術(shù)者左乎食指觸摸氣管環(huán)，如遇甲狀腺峽可推之向上。
4.刀尖隨左手食指引導(dǎo)，沿氣管環(huán)的正中仔細(xì)切開(kāi)一、二個(gè)氣管插管訓(xùn)練模型的管環(huán)(即第2-3或3-4氣管環(huán))。為了避免用力過(guò)度，右手應(yīng)固定于病人頸部。但當(dāng)切至氣管環(huán)時(shí)，需用手指撐在刀旁，限制切入深度，以免切傷氣管后壁，造成氣管食管瘺。
5.切開(kāi)后，一般切口均緊閉。應(yīng)立即用止血鉗或刀柄(或張開(kāi)器)插入并撐開(kāi)切開(kāi)口。如用刀柄在插入切口后稍加轉(zhuǎn)動(dòng)，也可分開(kāi)氣管切口。此時(shí)患者常有咳嗽、出血和大量氣體咳出，待空氣流通片刻，即可插入適合的氣管套管或用適當(dāng)?shù)拇梦铮缦鹌す?、兩端通氣的圓珠筆桿、塑料管、竹管等均可插入急用。
(二)注意事項(xiàng)
1.緊急氣管切開(kāi)術(shù)要爭(zhēng)取時(shí)間完成，常可挽救生命。若時(shí)間允許，消毒及局部麻醉應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，可減少術(shù)后感染及術(shù)中痛苦。
2.術(shù)中突然出現(xiàn)窒息時(shí)，應(yīng)以最快速度左手摸清氣管，右手持刀立即切入氣管，同時(shí)積極做人工呼吸。必要時(shí)做心臟按摩。若氣管切開(kāi)后心跳尚好，作人工呼吸后多可恢復(fù)自主呼吸。
3.術(shù)中注意止血。遇有出血又無(wú)結(jié)扎止血條件時(shí)，要將頭放低以免血液流入氣管及肺部，應(yīng)以紗布填壓傷口及套管周止血。
4.手術(shù)完畢，要保持心肺復(fù)蘇模擬人呼吸通暢，須設(shè)法立即轉(zhuǎn)送醫(yī)療單位，再按正規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)繼續(xù)進(jìn)行處理。在轉(zhuǎn)送患者過(guò)程中，必須注意套管或代用物脫出或被吸入氣管內(nèi)，陪送人要密切注意。
5.如遇頸部粗短，氣管內(nèi)插管困難，或頸前有腫瘤(如甲狀腺腫瘤)致使環(huán)甲膜及氣管暴露困難者，可做縱行切口，切開(kāi)甲狀舌骨膜。暴露會(huì)厭后，由喉前庭插入麻醉用氣管插管或較長(zhǎng)的氣管套管，然后再作氣管切開(kāi)術(shù)。

淺談氣管切開(kāi)的術(shù)后護(hù)理

對(duì)于各種原因引起的呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物潴留，氣管切開(kāi)能有效的開(kāi)放氣道，改善癥狀，有利于下一步的治療，因此在臨床上被廣泛應(yīng)用。

   氣管切開(kāi)術(shù)通過(guò)手術(shù)分離皮膚、皮下、頸前肌肉及甲狀腺，暴露氣管軟骨環(huán)，一般在2-4氣管環(huán)造瘺，氣管插管放置于造瘺口以通暢下氣道。氣管切開(kāi)術(shù)后能出現(xiàn)出血、局部或肺部感染、皮下氣腫或縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥，因此對(duì)于氣管切開(kāi)的患者，術(shù)后護(hù)理是一個(gè)連續(xù)、細(xì)致、多人合作的過(guò)程，良好的術(shù)后護(hù)理有利于患者恢復(fù)，減輕肺部感染，避免氣管插管內(nèi)干痂形成，避免氣道梗阻。
氣管套管的護(hù)理：

1.脫管的預(yù)防：氣管切開(kāi)早期應(yīng)加強(qiáng)觀察，保持切口敷料及周?chē)つw清潔、干燥，氣管切開(kāi)后縛帶一定要結(jié)死扣，妥善固定，以容納一指為宜，以免過(guò)緊影響呼吸、過(guò)松脫出。

2.氣囊的護(hù)理：為防止術(shù)后傷口出血流入肺部，一般術(shù)后72小時(shí)內(nèi)氣囊應(yīng)充氣，充氣程度以氣囊有彈性（如觸口唇）為度，一般充8-10ml。如果非高容量低壓性氣囊，還應(yīng)間斷放氣或壓力調(diào)整，以免長(zhǎng)期壓迫造成氣管黏膜損傷。如果無(wú)需機(jī)械通氣，72小時(shí)后氣囊不必充氣，有利于呼吸；進(jìn)食或鼻飼時(shí)氣囊充氣，并給予半臥位30-60min，以防食物誤入氣管。

3.氣道濕化：正常情況下，通過(guò)鼻腔的空氣到達(dá)肺部后，空氣濕度能達(dá)到98%，而對(duì)于氣管切開(kāi)的患者，每天呼吸時(shí)從氣管套管直接蒸發(fā)的水分多達(dá)1000ml，氣管套管內(nèi)壁容易形成干痂，因此應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化?？筛鶕?jù)痰液粘稠程度采用不同的生理鹽水滴入次數(shù)及量，從每4小時(shí)一次、每次2ml增加至每2小時(shí)一次、每次3ml，或霧化吸入從每6小時(shí)一次增加至每4小時(shí)一次。氣管套管口覆蓋濕紗布或使用人工鼻也能改善氣道濕度，文獻(xiàn)中也提到全天24小時(shí)持續(xù)霧化及噴霧療法濕化氣道也能達(dá)到良好的效果。

4.更換氣管內(nèi)套管：氣管內(nèi)套管取出時(shí)應(yīng)輕柔，沿氣管套管彎曲方向取出，避免刺激氣道引起患者劇烈咳嗽。如果出現(xiàn)大量痰痂堵塞引起患者呼吸困難，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難伴明顯痰鳴音，可及時(shí)取出氣管內(nèi)套管，氣管內(nèi)點(diǎn)碳酸氫鈉溶液及吸痰改善癥狀。有研究表明常規(guī)消毒間隔8小時(shí)一次較為合理，與間隔6小時(shí)消毒相比，在未增加患者分泌物、肺部感染率的情況下，提高了患者睡眠質(zhì)量和治療滿(mǎn)意度。

另外，正確的吸痰方法也能減少氣管內(nèi)壁黏膜損傷，減輕肺部感染及局部干痂形成。醫(yī)護(hù)人員操作中也應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)，避免醫(yī)源性感染。臨床上使用氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理卡，能有效、及時(shí)的落實(shí)氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理，避免痰痂形成危及患者生命。