復(fù)蘇模擬人的撤離，醫(yī)學(xué)知識(shí)2013年　　　　　　　　　　　　　　　　

   心肺復(fù)蘇主要是幫助機(jī)體暫時(shí)渡過呼  
     吸功能不全的難關(guān)，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間，當(dāng)然也有直接用心肺復(fù)蘇做治療的疾病，無論如何只要自主呼吸功能恢復(fù)到或已經(jīng)達(dá)到某一水平，使用心肺復(fù)蘇的指征已經(jīng)不復(fù)存在時(shí)，就應(yīng)該及時(shí)撤離心肺復(fù)蘇模擬人，盡量縮短心肺復(fù)蘇的時(shí)間，避免心肺復(fù)蘇的不利影響，這也是判斷心肺復(fù)蘇療法是否成功的重要依據(jù)。
　　(一)撤離心肺復(fù)蘇模擬人的指征，
     1.病人全身情況好轉(zhuǎn)，而且已經(jīng)穩(wěn)定，神志清楚，能夠合作，原發(fā)病也已得到控制，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，末稍紅潤(rùn)、干燥。
     2.呼吸功能明顯改善，自主呼吸增強(qiáng)，頻率正常，節(jié)律規(guī)整，可發(fā)生與復(fù)蘇模擬人對(duì)抗，咳嗽有力，能自行排痰，暫時(shí)斷開復(fù)蘇模擬人，無呼吸困難，無缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)，吸入氧濃度已經(jīng)降低，自主呼吸具備一定代償能力。
    3.循環(huán)功能平穩(wěn)，心律不快，節(jié)律整齊，血壓無明顯波動(dòng)，尿量充足。
　 (二)撤離復(fù)蘇模擬人的方法和步驟，對(duì)于符合撤機(jī)指征和指標(biāo)并已確定撤機(jī)的病人，應(yīng)該按以下方法和步驟進(jìn)行試停機(jī)。
    1.通知患者并解釋病情，使其建立信心，消除思想顧慮。
    2.在治療和護(hù)理方面，做好撤機(jī)前的充分準(zhǔn)備，例如進(jìn)一步糾正機(jī)體的異常狀態(tài)，充分清理呼吸通道，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。
    3.病情較輕或肺功能正常的其他疾病患者，因心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間短暫(少干3天)，可以直接脫機(jī)，改用經(jīng)心肺復(fù)蘇道吸氧，不過，脫機(jī)前仍需把控制通氣改為輔助通氣，最好也有一個(gè)簡(jiǎn)短的過渡階段。先降低吸入氧濃度，再降低同步呼吸觸發(fā)靈敏度，最后停機(jī)。
   4.病情較重，心肺復(fù)蘇時(shí)間稍長(zhǎng)者，應(yīng)根據(jù)情況選用下述任何方法進(jìn)行脫機(jī)前的過渡。
  (1)間斷T型管呼吸過渡，在人工氣道口連接一個(gè)T型管，以增加吸入氧濃度，防止低二氧化碳血癥。T型管呼氣端的長(zhǎng)短和粗細(xì)直接影響二氧化碳重吸收的量，對(duì)此應(yīng)根據(jù)病人具體情況決定，為防止二氧化碳重吸入過多，還可調(diào)大吸入氧流量，使之大于分鐘通氣量。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用心肺復(fù)蘇模擬人的患者剛剛試用T型管脫機(jī)時(shí)，每次脫機(jī)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以梅2-3小時(shí)用T型管10-20分鐘為好，早期在日間試驗(yàn)，以后也可在夜間試用，每次應(yīng)用T型管時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，直至脫機(jī)，在此期間要加強(qiáng)全面監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)脫機(jī)失敗指征，應(yīng)立即恢復(fù)心肺復(fù)蘇。
  (2)SIMV過渡，這是目前最常用的撤機(jī)過渡通氣模式，首先應(yīng)計(jì)算自主呼吸頻率，潮氣量和分鐘通氣量，制定復(fù)蘇模擬人應(yīng)該提供的通氣量，將其分解為SIMV的通氣次數(shù)和潮氣量，設(shè)定在復(fù)蘇模擬人上，如果自主呼吸頻率較快，潮氣量較小，SIMV的頻率應(yīng)偏低，潮氣量應(yīng)偏大，以彌補(bǔ)自主呼吸不足，防止二氧化碳蓄積，如自主呼吸較慢，潮氣量大，而SIMV的設(shè)定應(yīng)該是頻率快，潮氣量小、以提高動(dòng)脈二氧化碳分壓，以利于刺激呼吸中樞，使自主呼吸加快，必要時(shí)可加用呼吸興奮劑。隨著自主呼吸的改善,SIMV的頻率和潮氣量均應(yīng)逐漸降低，一般3-4小時(shí)減少SIMV頻率2次/分，當(dāng)SIMV頻率降到2-3次/分，潮氣量為400-500mL時(shí)，又無脫機(jī)失敗指征，即可停用復(fù)蘇模擬人，可改用T形管自主呼吸。
    (3)PSV過渡，近來用PsV過渡脫機(jī)者越來越多，PSV是一種新型通氣模式，它以同步性能好，吸氣延遲時(shí)間短，吸入氧濃度和支持壓力可凋?yàn)樘攸c(diǎn)，在過渡期間可以逐漸降低吸入氧濃度和支持壓力，支持壓力的降低速度一般為3-4小時(shí)降低98.016-196.12Pa,當(dāng)支持壓力降至零，呼吸循環(huán)又無異常改變時(shí)可以停機(jī)，不穩(wěn)妥者也可再轉(zhuǎn)為SIMV或T形管通氣。
   (4)SIMV+PSV過渡，二者聯(lián)合使用可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，使脫機(jī)過渡更保險(xiǎn)更順利，過渡期復(fù)蘇模擬人的調(diào)節(jié)原則同前。
   (5)CPAP過渡，對(duì)于ARDS或慢性阻塞性肺病患者，也可以用CPAP做撤機(jī)前的過渡，還可把CPAP與SIMV及PSV聯(lián)合或混合起來應(yīng)用。CPAP的壓力一般不宜過高，多從490.3-588.36Pa開始，根據(jù)臨床情況逐漸減低。
   (6)VSV過渡，vsv可以一保證病人潮氣量恒定，如果病人自主呼吸潮氣量已達(dá)到或超過預(yù)調(diào)值，復(fù)蘇模擬人僅提供按需氣流供病人呼吸，如自主呼吸潮氣量小于預(yù)調(diào)值，復(fù)蘇模擬人給予壓力輔助，使實(shí)際潮氣量等于預(yù)調(diào)值，如果病人自主呼吸消失，復(fù)蘇模擬人又以壓力調(diào)節(jié)容量控制的方式通氣，提供預(yù)調(diào)的潮氣量，以保證安全。
   (7)MMV過渡，利用MMV進(jìn)行撤機(jī)前的過渡也是一種有效方法。MMV可以保證病人有足夠的分鐘通氣量。以自主呼吸功能下降引起的通氣不足，要注意防止淺快自主呼吸時(shí)有效肺泡通氣量不足的情況。
   (8)人工手法輔助撤機(jī)在基層單位心肺復(fù)蘇模擬人性能不夠完善時(shí)，可以應(yīng)用手法輔助通氣做撤機(jī)過渡，一般容易成功，不過對(duì)手法輔助通氣者的要求較高，要特別注意同步性、均勻性和有效性。
   (9)HFV過渡已有報(bào)告，用一般方法撤機(jī)失敗的病.人經(jīng)改用HFV過渡后脫機(jī)成功。主要是利用HFV的心肺復(fù)蘇與自主呼吸可以并存及通氣頻率和驅(qū)動(dòng)壓可調(diào)的特點(diǎn)來實(shí)現(xiàn)的。
   (10)負(fù)壓通氣過渡在臨床上，負(fù)壓通氣主要用做輔助通氣，是否可以在病人具備撤機(jī)指征和指標(biāo)后用負(fù)壓通氣進(jìn)行脫機(jī)過渡，是值得考慮和試用的。