猝死急救：心肺復(fù)蘇新理念 胸外按壓最關(guān)鍵
    前段時(shí)間，上海市接連發(fā)生數(shù)起路邊中老年人猝死事件。稍早以前，我們醫(yī)院就救治了3例在上體育課中突發(fā)心臟停止的中小學(xué)生?？磥?lái)猝死危險(xiǎn)著不同年齡段的人群。尤其是季節(jié)變化、氣溫變化幅度極大，容易誘發(fā)心血管疾病。廣大市民掌握猝死的預(yù)防與急救知識(shí)是防患于未然。長(zhǎng)期以來(lái)，由于不容易做實(shí)驗(yàn)研究，猝死的急救方法不斷變化，我們應(yīng)該怎樣有效搶救呢？上海第一人民醫(yī)院心內(nèi)科洪江

什么是猝死？

猝死是指突發(fā)意外的短期內(nèi)迅速發(fā)生的心跳、呼吸停止，導(dǎo)致死亡。猝死的大多數(shù)原因是心臟病引起的，所以又叫做心臟性猝死。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)達(dá)，很多心跳、呼吸停止的病人（“死過(guò)去”的病人）又被救回來(lái)了，于是醫(yī)學(xué)上又把這種情況改稱(chēng)為心臟驟停，如果不能救過(guò)來(lái)就叫猝死。

哪些人容易發(fā)生猝死呢？

一般來(lái)講，有冠心病、嚴(yán)重的心律失常、心肌病、高血壓、腦中風(fēng)、心衰的病人容易發(fā)生猝死。這些病人需要當(dāng)心，需要醫(yī)生的正規(guī)治療和評(píng)估。曾經(jīng)有研究人員調(diào)查得出發(fā)現(xiàn)：一天中猝死易發(fā)生的最高時(shí)段是6-12時(shí)；一周中猝死率最高的是星期一；而在一年四季中，冬季的猝死率最高，較夏季增加18.7%。老年人因?yàn)檠軓椥越档停Ｓ行难芗膊?，心肺功能在環(huán)境突然變化時(shí)，調(diào)節(jié)能力下降，不能適應(yīng)氣溫、情緒等的劇烈改變，因此相比年輕人而言，更易發(fā)生心源性猝死。常見(jiàn)的有慢性冠心病人發(fā)生心絞痛，老年冠心病人突發(fā)心肌梗死，早晨公園鍛煉時(shí)，高血壓病人受寒風(fēng)侵襲突發(fā)腦溢血。在秋冬季節(jié)加強(qiáng)心血管疾病的預(yù)防，尤為重要。

患有高血壓病、冠心病、腦中風(fēng)、心衰等疾病的患者，平時(shí)控制好基礎(chǔ)疾病是預(yù)防的關(guān)鍵。比如規(guī)律服藥，控制血壓等。此外還因注意飲食清淡，戒煙戒酒，多食瓜果蔬菜，適量運(yùn)動(dòng)鍛煉。如遇突然降溫，需注意保暖。晨起時(shí)可先在床上靜臥10分鐘，待徹底清醒后再緩慢下床走動(dòng)。早晨鍛煉時(shí)不要站在風(fēng)口，關(guān)注天氣預(yù)報(bào)，如果氣溫下降明顯，可將鍛煉改在室內(nèi)或暫緩運(yùn)動(dòng)。出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸不暢等癥狀時(shí)需特別警惕，因?yàn)樾幕?、氣短、胸悶往往是各種心血管急癥發(fā)生的前兆。此時(shí)應(yīng)盡快去醫(yī)院檢查治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早監(jiān)測(cè)、早治療。
心肺復(fù)蘇 ：“救心”最有效

    俗話說(shuō)，天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍福。如果在院外不幸發(fā)生心臟驟停，第一時(shí)間的院前心肺復(fù)蘇搶救就好比是與死神賽跑，關(guān)系到能否挽救生命。心肺復(fù)蘇開(kāi)始得越早，存活率越高。在發(fā)生心臟驟停的4分鐘內(nèi)即開(kāi)始有效的心肺復(fù)蘇，患者得救的可能性將大大增加。有效的胸外按壓將血液送到營(yíng)養(yǎng)心臟的血管及腦部， 心肺復(fù)蘇每延遲一分鐘，心室顫動(dòng)、突發(fā)心臟驟停患者的生存率下降7%～10%。早期的心肺復(fù)蘇可使心室顫動(dòng)、突發(fā)心臟驟?；颊叩纳媛试黾?～3倍。在很多西方國(guó)家，幾乎所有成人甚至青少年都要學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇。正因?yàn)樾姆螐?fù)蘇的重要性，國(guó)際上針對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)多次制定標(biāo)準(zhǔn)化指南，以指導(dǎo)院外心肺復(fù)蘇實(shí)踐。并且根據(jù)近年來(lái)的復(fù)蘇研究成果，定期對(duì)舊指南進(jìn)行修訂，使之成為更適用于實(shí)踐的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。

專(zhuān)家忠告：人人都應(yīng)學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇術(shù)
  當(dāng)我們?cè)诩抑小⒙飞?、學(xué)校等地方，遇到突然昏倒、意識(shí)不清的患者，因首先懷疑心血管性疾病所致。一人迅速撥打急救電話，另一人檢查脈搏、心跳及頸部動(dòng)脈搏動(dòng)，確認(rèn)心臟驟停后迅速實(shí)行胸外按壓，即在胸部中央用力快速按壓，每次壓下5厘米以上，一分鐘100次以上。按壓同時(shí)，打電話的施救者在結(jié)束通話后幫忙將被救者頭部后仰，觀察呼吸情況，按壓30次后隨即進(jìn)行2次人工呼吸。如此30:2重復(fù)進(jìn)行，直到急救人員到來(lái)。復(fù)蘇過(guò)程中盡量不要終止胸外按壓，保證按壓的深度和頻率。即使在施救者什么都不會(huì)、只有一個(gè)人的情況下，快速用力的胸外按壓，比不進(jìn)行胸外按壓的情況，也能提高存活率。

   心臟病人尤其是冠心病人應(yīng)該隨身攜帶硝酸甘油、消心痛、復(fù)方丹參滴丸或速效救心丸等急救藥品，手機(jī)中存入急救快捷號(hào)碼，有條件者可以安裝遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)裝置，盡量不要一人外出。在突發(fā)胸悶胸痛頭暈心悸等不適時(shí)，及時(shí)服藥和呼救，為挽救自己的生命創(chuàng)造機(jī)會(huì)。家中有心臟病人時(shí)，家人應(yīng)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇技術(shù)，在發(fā)生意外時(shí)可以第一時(shí)間自救，贏得時(shí)間。

新版復(fù)蘇術(shù)：“胸外按壓”最重要

今年的新指南同以往相比，做出了重要修改，它的指導(dǎo)原則是對(duì)非專(zhuān)業(yè)人士，方法越簡(jiǎn)單，越易行，效果越好。為便于記憶，我們稱(chēng)為“按壓100＋5”：

1、 強(qiáng)調(diào)胸外按壓

   過(guò)去的指南中，我們建議按壓和通氣（人工呼吸）一起進(jìn)行。在新指南里，對(duì)于未曾經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的旁觀者，如果遇到突然倒下的成人患者，應(yīng)立即進(jìn)行單純胸外按壓，即在胸部中央用力快速按壓，直到專(zhuān)業(yè)急救人員的到來(lái)。單純的胸外按壓對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者來(lái)說(shuō)更容易實(shí)施，而且對(duì)于心臟病導(dǎo)致的心臟驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇和人工呼吸的心肺復(fù)蘇存活率相近。因此，沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)培訓(xùn)的目擊者，也可在第一時(shí)間內(nèi)為挽救生命盡一份力。不過(guò)對(duì)于經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者，指南仍建議同時(shí)實(shí)施按壓和通氣。

2． 急救程序的變化：由“C-A-B”代替“A-B-C”

我們經(jīng)常說(shuō)的心肺復(fù)蘇三部曲“ABC”，指的是在初期復(fù)蘇過(guò)程的三個(gè)環(huán)節(jié)：A（airway）指打開(kāi)氣道，比如在救治溺水者時(shí)，首先清理口中異物；人工呼吸前托起被救者下頜，將頭部后仰保持呼吸道暢通。B（breathing）指進(jìn)行有效的人工呼吸?？趯?duì)口（鼻）的人工呼吸最適合現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇。C（circulation）指建立有效的人工循環(huán)。心臟按壓是在現(xiàn)場(chǎng)形成暫時(shí)人工循環(huán)的主要辦法。

在舊指南中，成人心肺復(fù)蘇程序從開(kāi)放氣道開(kāi)始，首先檢查是否可以正常呼吸，然后進(jìn)行2次人工呼吸，再進(jìn)行30次胸外按壓，再2次人工呼吸，如此30:2循環(huán)。新指南把C步驟提到了第一位，即在通氣之前就進(jìn)行胸外按壓。這一順序的改變體現(xiàn)了急救的新理念：盡早建立循環(huán)，爭(zhēng)取急救時(shí)間。

絕大多數(shù)心臟驟停的病人，在垂危、瀕死階段，都經(jīng)歷著“心室顫動(dòng)”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)室顫）的過(guò)程。室顫時(shí)心臟不能有效將血液射出心臟外，心臟本身、腦、身體其他器官缺血缺氧，將導(dǎo)致死亡，因此室顫被喻為“死亡的鐘聲”。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在ABC程序中，開(kāi)放氣道和人工呼吸最費(fèi)時(shí)間。當(dāng)施救者擺正被救者頭部、開(kāi)放氣道進(jìn)行人工呼吸、尋找防護(hù)措施（比如尋找紙巾遮住口鼻）或是收集裝配通氣設(shè)備的過(guò)程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。而更改為CAB后，胸外按壓幾乎可以立即開(kāi)始，以保證心腦重要器官的血流。如果有兩名施救者在場(chǎng)，第一名施救者立即實(shí)施胸外按壓，另一名在第一名施救者完成30次胸外按壓的過(guò)程中準(zhǔn)備好氣道，第一輪按壓一結(jié)束緊接著進(jìn)行人工呼吸，由此盡可能的縮短人工呼吸的延誤。而且，對(duì)于大多數(shù)施救者來(lái)說(shuō)，開(kāi)放氣道和人工呼吸是最困難的步驟，這可能阻礙他們施救的信心。如果最先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多的施救者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇。

3． 取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”步驟

在2005年版舊指南中，開(kāi)放氣道后，采取耳貼近嘴鼻，眼看（胸廓起伏）、耳聽(tīng)（氣流）、面感（氣息）的方法評(píng)估呼吸狀況，如果沒(méi)有胸部起伏，沒(méi)有氣息氣流，或僅有嘆氣樣呼吸時(shí)，即可開(kāi)始人工呼吸。2010年新指南因?yàn)椴捎昧恕笆紫冗M(jìn)行胸外按壓”的新程序，在患者無(wú)反應(yīng)且不呼吸，或是無(wú)正常呼吸時(shí)即刻實(shí)行心肺復(fù)蘇（CAB順序），所以在檢查心臟是否驟停時(shí)會(huì)快速檢查呼吸，無(wú)需再開(kāi)放氣道后評(píng)估呼吸。

4．胸外按壓速率每分鐘至少100次

舊指南中胸外按壓速率是大約每分鐘100次，新指南提出每分鐘至少100次的按壓速率較為合理。在大多數(shù)研究中，提高按壓頻率可提高生存率。足夠的胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)按壓頻率，而且強(qiáng)調(diào)盡可能減少按壓地中斷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率。因此在施救過(guò)程中，應(yīng)該避免按壓速率不足或頻繁中斷。

5．胸外按壓幅度

舊指南中胸外按壓幅度為將成人胸骨按下大約4～5厘米，新指南中指出胸骨按下大于5厘米，才能有效地壓迫心臟產(chǎn)生血流，為心臟和大腦提供氧和能量。在平時(shí)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)很多施救者按壓深度都難以達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)影響搶救效果。

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