本摘要的內(nèi)容面向急救人員,旨在幫助上海嘉大醫(yī)學模型專注于心肺復(fù)蘇學以及有爭議的或有可能導致更改心肺復(fù)蘇操作或心肺復(fù)蘇培訓內(nèi)容的指導建議。 針對所有施救者的主要問題這部分總結(jié)
  《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 中的主要問題，主要是針對所有施救者，即醫(yī)務(wù)人員或非專業(yè)施 救者的基礎(chǔ)生命支持 (BLS) 方面的問題?！?005 美國心臟協(xié)會 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中強調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓（以足 夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，并盡可 能減少胸外按壓的中斷）的重要性。2005 年前后發(fā)表的研究表 明：(1) 盡管在實施《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救 指南》后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì) 量仍然需要提高；(2) 各個急救系統(tǒng) (EMS) 中的院外心臟驟停存 活率相差較大；(3) 對于大多數(shù)院外心臟驟?；颊撸从扇魏?旁觀者對其進行心肺復(fù)蘇?！?010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心 血管急救指南》中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題， 同時提出有關(guān)重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟驟停的 存活率。 由于本發(fā)表物僅作為總結(jié)，因此未參考作為論據(jù)的已發(fā)表研 究，也未列出建議級別或臨床證據(jù)水平。
  《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》基于國際證 據(jù)評估流程，由數(shù)百位國際復(fù)蘇科學家和專家對數(shù)千份已經(jīng)過 同行審核的發(fā)表物進行評估、討論和辯論。有關(guān) 2010 證據(jù)評估 流程的信息包含在方塊圖 1 中。 繼續(xù)強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》仍然強調(diào)實 施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要，包括： 按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次）  成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為 胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為 5 厘米）。請注意，不再使用 5 厘米的成人范圍，而且為兒 童和嬰兒指定的絕對深度較《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血 管急救指南》早期版本中指定的深度更深。  保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣 1 證據(jù)評估流程《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》基于對復(fù)蘇文獻資料的大量研究，并由多名國際復(fù)蘇專家和美國心臟協(xié)會心血管 急救委員會及專業(yè)分會進行深入探討和討論后編寫。同時發(fā)表于《循環(huán)》2 和《復(fù)蘇》3 兩份期刊上的《2010 年 ILCOR 國際心肺復(fù) 蘇及心血管急救指南及治療建議》是根據(jù)數(shù)以萬計已由同行討論的復(fù)蘇研究總結(jié)出的國際臨床指南。該 2010 年國際證據(jù)評估過程包 括由來自 29 個國家的 356 名復(fù)蘇專家，通過親臨會議、電話會議和在線研討會（“網(wǎng)上研討會”）對復(fù)蘇研究進行為期 36 個月的 分析、討論和探討，包括 2010 年初在德克薩斯的達拉斯舉辦的 2010 心肺復(fù)蘇與心血管急救及治療建議國際指南會議。工作表專家 們制作了包括 277 個復(fù)蘇和心血管急救主題的 411 份科學證據(jù)總結(jié)。該過程包括對相關(guān)文獻進行有組織的證據(jù)評估、分析和分類。 其中還包括對可能的利益沖突進行嚴格的申報和管理?！?010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》1 包括應(yīng)用有關(guān)國際心肺 復(fù)蘇及心血管急救指南和治療建議的專家建議，以及有關(guān)有效性、培訓和應(yīng)用的方便性以及地方實施可行性等因素的注意事項。 《 201 0 美 國 心 臟 協(xié) 會 心 肺 復(fù) 蘇 及 心 血 管急 救指南 》摘要 1 主A Y R E S C U E R A D U L T C P R L 要問題對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓－ 通氣比率建議值 (30:2) 并未更改。在《2010 美國心臟協(xié)會心肺 復(fù)蘇及心血管急救指南》中，仍然建議以大約每秒鐘 1 次的速率 進行人工呼吸。實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓 （速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步。之后，可按 照大約每 6 至 8 秒鐘 1 次呼吸的速率進行人工呼吸（每分鐘大 約 8 至 10 次呼吸）。應(yīng)避免過度通氣。 該程序的第一步是施救者認為最困難的步驟，即開放氣道并進 行人工呼吸。如果先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立 即開始實施心肺復(fù)蘇。 基礎(chǔ)生命支持通常被描述為一系列操作，對于單人施救者，情 況仍然如此。不過，醫(yī)務(wù)人員都以團體形式工作，且團隊成員 通常同時執(zhí)行各個基礎(chǔ)生命支持操作。例如，一名施救者立即 開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器 (AED) 并求 援，而第三名施救者開放氣道并進行通氣。 同樣，鼓勵醫(yī)務(wù)人員根據(jù)最有可能的驟停病因展開施救行動。 例如，如果醫(yī)務(wù)人員在獨自一人時看到一位患者突然倒下，該 人員可以認定該患者已發(fā)生原發(fā)性心臟驟停且出現(xiàn)需電擊處理 的節(jié)律，應(yīng)立即啟動急救系統(tǒng)、找到 AED 并回到患者身邊并開 始心肺復(fù)蘇和使用 AED。但是，對于推測因溺水等原因?qū)е轮?息性驟停的患者，應(yīng)首先進行胸外按壓并進行人工呼吸，在大 約 5 個周期（大約兩分鐘）后再啟動急救系統(tǒng)。 《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中新增了 兩個部分，即“心臟驟停后治療”及“培訓、實施和團隊”。 通過在美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈中添加第 5 個新環(huán) 節(jié)，來強調(diào)心臟驟停后治療的重要性（圖 1）。有關(guān)這些新增部 分包含的主要建議的總結(jié)，請參閱“心臟驟停后治療”及“培 訓、實施和團隊”部分。 從 A-B-C 更改為 C-A-B 《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，建議將 成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒，請參見“新生兒復(fù)蘇”部 分）的基礎(chǔ)生命支持程序從 A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸 外按壓）更改為 C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。 心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對所有曾學習過心肺復(fù) 蘇的人員重新進行培訓，但參與制定《2010 美國心臟協(xié)會心肺 復(fù)蘇及心血管急救指南》的人員及相關(guān)專家一致認為付出努力 是值得的。 絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者 理由： 中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且 初始心律是心室顫動 (VF) 或無脈性室性心動過速 (VT)。在這些 患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在 A-B-C 程序中，當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸、尋 找防護裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往 會被延誤。更改為 C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同時能 盡量縮短通氣延誤時間（也就是說，只需進行第一輪 30 次胸外 按壓的時間，大約為 18 秒鐘；如果有 2 名施救者為嬰兒或兒童 進行復(fù)蘇，延誤時間會更短）。 大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進行心肺復(fù)蘇。這 可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是 A-B-C 程序， 圖1 美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈新的美國心臟協(xié)會心血管急救成人生存鏈中的環(huán)節(jié)包括： 1. 立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng) 2. 盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓 3. 快速除顫 4. 有效的高級生命支持 5. 綜合的心臟驟停后治療 2 3 美國心臟協(xié)會 非專業(yè)施救者 DE 心 BLS H E A L T H C A R E P R O V I成 人R 肺 復(fù) 蘇 非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇主要問題及更改的總結(jié)在《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，有關(guān) 非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇的主要問題及更改如下：  建立了簡化的通用成人基礎(chǔ)生命支持流程（圖 2）。  對根據(jù)無反應(yīng)的癥狀立即識別并啟動急救系統(tǒng)，以及在患者 無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況 下開始進行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進。  從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”。  繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（以足夠的速率和幅度進行按 壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免 過度通氣）。  更改了單人施救者的建議程序，即先開始胸外按壓，然后進 行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。單人施救者應(yīng)首先從 進行 30 次按壓開始心肺復(fù)蘇，而不是進行 2 次通氣，這是為 了避免延誤首次按壓。  按壓速率應(yīng)為每分鐘至少 100 次（而不是每分鐘“大約” 100 次）。  成人按壓幅度已從 4 至 5 厘米的范圍更改為至少 5 厘米。 這些更改旨在簡化非專業(yè)施救者的培訓，仍然強調(diào)需要為心臟 驟?；颊弑M快進行胸外按壓。下文給出有關(guān)這些更改的詳細信 息。注意：在以下主題中，使用星號 (*) 表示針對非專業(yè)施救者 但與醫(yī)務(wù)人員相似的更改或強調(diào)要點。 圖2 成人基礎(chǔ)生命支持簡化流程簡化的成人基礎(chǔ)生命支持 無反應(yīng)且沒有呼吸 或不能正常呼吸 （僅僅是喘息） 啟動急救系統(tǒng) 拿到除顫器 開始心肺復(fù)蘇 檢查心律/如有 必要，開始除顫 每 2 分鐘重復(fù) 1 次 力 用 按 壓  快速 壓 按 版權(quán)所有  2010 美國心臟協(xié)會 強調(diào)胸外按壓* 2010 （新增） 如果旁觀者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓，則應(yīng)進行 ： Hands-Only（單純胸外按壓）的心肺復(fù)蘇，即僅為突然倒下 的成人患者進行胸外按壓并強調(diào)在胸部中央“用力快速按壓， 或者按照急救調(diào)度的指示操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實施單純胸外按 壓心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達且可供使用，或者急救人員或其他 相關(guān)施救者已接管患者。 所有經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟?；颊哌M行胸外 按壓。另外，如果經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者有能力進行人工呼 吸，應(yīng)按照 30 次按壓對應(yīng) 2 次呼吸的比率進行按壓和人工呼 吸。施救者應(yīng)繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達且可供使用， 或者急救人員已接管患者。 2005 （舊） 在《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指 ：南》中，未給出面向未經(jīng)培訓或經(jīng)過培訓的施救者的不同建 議，但已建議調(diào)度員向未經(jīng)過培訓的旁觀者進行單純胸外按壓 的心肺復(fù)蘇指示。在《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急 救指南》中已注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，則施救 者應(yīng)進行單純胸外按壓。 單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇對于未經(jīng)培訓的施救者 理由： 更容易實施，而且更便于調(diào)度員通過電話進行指導。另外，對 于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時進 行按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。不過，對于經(jīng)過 培訓的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者同時實施按壓和通氣。 《 201 0 美 國 心 臟 協(xié) 會 心 肺 復(fù) 蘇 及 心 血 管急 救指南 》摘要 3 4 非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇程序變化： C-A-B 代替 A-B-C* 2010 （新） 在通氣之前開始胸外按壓。 ： 2005 （舊） 成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正 ：常呼吸、然后進行 2 次人工呼吸后進行 30 次胸外按壓，之后再 進行 2 次呼吸。 理由： 通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人無反應(yīng)或無正常呼吸時實施心肺復(fù)蘇（如上文注明，將在無反應(yīng) 患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”時指導非專業(yè)施救者實施心肺 復(fù)蘇）。心肺復(fù)蘇程序從按壓開始（C-A-B 程序）。所以，檢 查是否發(fā)生心臟驟停時會快速檢查呼吸；進行第一輪胸外按壓 后，氣道已開放，施救者進行 2 次人工呼吸。 理由： 雖然尚無人體或動物實驗研究證據(jù)證明實施心肺復(fù)蘇時先進行 30 次按壓而不是 2 次通氣可以提高存活率，但胸外按壓 可以為心臟和大腦提供重要血流，而且對院外成人心臟驟停的 研究表明，如果有旁觀者嘗試進行胸外按壓，比較不進行胸外 按壓，可以提高存活率。動物實驗證明，延誤或中斷胸外按壓 會降低存活率，所以在整個復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤或中 斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密 封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。 如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤：第一名施 救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準備好在第一名 施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進行人工呼吸。無論有 一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確 ?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理，同時，應(yīng)盡可能縮短人工呼吸 的延誤。 胸外按壓速率： 每分鐘至少 100 次* 2010 （新） 非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次按壓 ：的速率進行胸外按壓較為合理。 2005 （舊） 以每分鐘大約 100 次的速率按壓。 ： 理由： 心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC) 以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分 鐘的實際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如， 開放氣道、進行人工呼吸或進行 AED 分析）的次數(shù)和持續(xù)時間 決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少 按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調(diào)足夠的按壓 速率，還強調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果 按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減 少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。有關(guān)詳細信息，請參閱方塊圖 2。 取消 “看、 聽和感覺呼吸” * 2010 （新） 取消心肺復(fù)蘇程序中的“看、聽和感覺呼吸”。在 ：進行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進行 2 次人 工呼吸。 胸外按壓幅度* 2010 （新） 應(yīng)將成人胸骨按下至少 5 厘米。 ： 2005 （舊） 應(yīng)將成人胸骨按下大約 4 至 5 厘米。 ： 理由： 按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。 如果給出多個建議的幅度，可能會導致理解困難，所以現(xiàn)在只給 出一個建議的按壓幅度。雖然已建議“用力按壓”，但施救者 往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓至 少 5 厘米比按壓 4 厘米更有效。為此，《2010 美國心臟協(xié)會心 肺復(fù)蘇及心血管急救指南》給出成人胸部按壓的單次最小幅度建 議值。 2005 （舊） “看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評估 ：呼吸。 方塊圖 2 胸外按壓次數(shù)受胸外按壓速率以及中斷影響復(fù)蘇期間給予的按壓總數(shù)是心臟驟停后存活與否的重要決定因 素。給予的按壓次數(shù)受按壓速率和按壓比例（進行心肺復(fù)蘇過 程中實施按壓的總時間）的共同影響；提高按壓速率和該比例 將增加給予的按壓總數(shù)，而降低按壓速率或按壓比例將減少給 予的按壓總數(shù)。 如果您減少按壓之間的任何中斷的次數(shù)和時間 長度，則按壓比例會提高；而如果胸外按壓之間的中斷過多或 過長，則會降低按壓比例。這與駕車旅行很相似。在駕車旅行 時，一天行駛的里程數(shù)不僅受駕駛速度（旅行速度）影響，還 受中途停留的次數(shù)和時間長度（旅行中的中斷）影響。 在心 肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)該以適當速率（至少每分鐘 100 次）和幅度 進行有效按壓，同時盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時 間。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的其他要求還包括保證每次按壓后胸廓回 彈和避免過度通氣。 4 美國心臟協(xié)會 醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持 醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持主要問題及更改的總結(jié)在《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，針對 醫(yī)務(wù)人員的主要問題及更改如下：  由于心臟驟?；颊呖赡軙霈F(xiàn)短時間的癲癇發(fā)作或瀕死喘 息，并導致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓 以識別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識別能力。  調(diào)度員應(yīng)指示未經(jīng)培訓的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進 行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。  已對醫(yī)務(wù)人員確認成人患者無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼 吸（即僅僅是喘息）之后立即識別并啟動急救系統(tǒng)的建議進 行改進。醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸 或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人 員會啟動急救系統(tǒng)并找到 AED（或由其他人員尋找）。醫(yī)務(wù) 人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過 10 秒，如果 10 秒內(nèi)沒有明確 觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用 AED（如果有的話）。  已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。  進一步強調(diào)進行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅 度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中 斷并避免過度通氣）。  通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。  施救者應(yīng)在進行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B 而不是 A-B-C）。通過從 30 次按壓而不是 2 次通氣開始心肺復(fù)蘇， 可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。  按壓速率從每分鐘大約 100 次修改為每分鐘至少 100 次。  成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約 4 至 5 厘米增 加到至少約 5 厘米。  繼續(xù)強調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間， 以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時間。  進一步強調(diào)通過團隊形式給予心肺復(fù)蘇。 上述更改旨在簡化醫(yī)務(wù)人員的培訓，并繼續(xù)強調(diào)需要盡早為心臟 驟?；颊呓o予高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。有關(guān)這些更改的詳細信息，請 參見下文。注意：在下列針對醫(yī)務(wù)人員的主題中，使用了星號 (*) 來表示既適用于醫(yī)務(wù)人員也適用于非專業(yè)施救者的主題。 調(diào)度員確認瀕死喘息心臟驟?；颊呖赡艹霈F(xiàn)癲癇癥狀或瀕死喘息，并導致可能的施 救者無法分辨。調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓以識別心臟驟停的表 現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識別能力并立即進行心肺復(fù)蘇。 2010 （新） 為幫助旁觀者識別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)向其詢問成 ：人患者的反應(yīng)，確定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以嘗試 區(qū)分瀕死喘息的患者（即需要心肺復(fù)蘇的患者）以及可正常呼吸 且不需要心肺復(fù)蘇的患者。應(yīng)指導非專業(yè)施救者在患者“沒有呼 吸或僅僅是喘息”的情況下開始心肺復(fù)蘇。應(yīng)指導醫(yī)務(wù)人員在患 者沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始心肺 復(fù)蘇。所以，醫(yī)務(wù)人員檢查是否發(fā)生心臟驟停時應(yīng)該快速檢查呼 吸，然后啟動急救系統(tǒng)并找到 AED（或由其他人員尋找），再 （快速）檢查脈搏并開始進行心肺復(fù)蘇和使用 AED。 2005 （舊） 調(diào)度員給出的心肺復(fù)蘇指令應(yīng)包括相關(guān)問題，幫助 ：旁觀者確認偶爾喘息的患者是否為心臟驟停患者，以提高旁觀 者為這類患者實施心肺復(fù)蘇的可能性。 理由： 有證據(jù)表明，美國各地區(qū)報告的心臟驟停發(fā)生率和后果相差非常懸殊。該差異進一步說明各個社區(qū)和系統(tǒng)需要準確標識 每一例經(jīng)過治療的心臟驟停和評估后果。同時，這說明有可能 在許多社區(qū)提高存活率。早期指南中曾建議制定相應(yīng)程序以幫 助識別心臟驟停?！?010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救 指南》 中進一步明確了復(fù)蘇系統(tǒng)的必備組成部分。2005 年以來 發(fā)表的研究結(jié)果表明，院外心臟驟停、特別是需電擊處理節(jié)律的 存活率已提高，并且再次確認了進一步強調(diào)及時實施高質(zhì)量心肺 復(fù)蘇的重要性（以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后 胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 5 醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持為幫助旁觀者立即識別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)明確詢問成人患者 是否無反應(yīng)、患者是否呼吸以及觀察到的任何呼吸是否正常。 調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓來幫助旁觀者發(fā)覺瀕死喘息，從而提高 其識別心臟驟停的能力。 另外，調(diào)度員應(yīng)了解短時間的全身性癲癇發(fā)作可能是心臟驟停的 首發(fā)表現(xiàn)。總之，除派出專業(yè)急救人員外，調(diào)度員應(yīng)直接詢問患 者是否有反應(yīng)和呼吸是否正常，以確認患者是否發(fā)生心臟驟停。 調(diào)度員應(yīng)給予單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇指令，在懷疑發(fā) 生心臟驟停時幫助未經(jīng)培訓的旁觀者開始心肺復(fù)蘇（見下文）。 理由： 環(huán)狀軟骨加壓方法是對患者的軟狀軟骨施加壓力以向后推動氣管，將食管按壓到頸椎上。環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹 氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風險，但這也有 可能妨礙通氣。七項隨機研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會 延誤或妨礙實施高級氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況 下仍然有可能發(fā)生誤吸。另外，培訓施救者正確使用該方法的 難度很大。所以，不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟 骨加壓。 強調(diào)胸外按壓* 2010 （新） 對于經(jīng)過培訓以及未經(jīng)培訓的施救者，都需要強調(diào) ：胸外按壓。如果一名旁觀者未接受過心肺復(fù)蘇培訓，則該旁觀者 應(yīng)該為突然倒下的成人進行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇 （僅按壓） ， 即強調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度員的指令操 作。施救者應(yīng)繼續(xù)實施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇，直至 AED 到達 且可供使用，或者急救人員已接管患者。 最理想的情況是所有醫(yī)務(wù)人員都接受過基礎(chǔ)生命支持培訓。如 果是接受過培訓的人員，急救人員和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員自然能夠為 心臟驟?；颊咄瑫r實施胸外按壓和人工呼吸。 調(diào)度員應(yīng)給予心肺復(fù)蘇指令 2010 （新） 《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 ：中進一步強調(diào)，調(diào)度應(yīng)指導未經(jīng)培訓的非專業(yè)施救者為無反應(yīng)且 沒有呼吸或不能正常呼吸的成人提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。對 于可能發(fā)生窒息性驟停的患者，調(diào)度員應(yīng)給予進行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇 的指令。 2005 （舊） 《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 ：中注明， 在單人進行胸外按壓時， 應(yīng)首先選擇通過電話給予指導。 理由： 不幸的是，大多數(shù)發(fā)生院外心臟驟停的患者并未由任何旁觀者實施心肺復(fù)蘇。與沒有旁觀者實施心肺復(fù)蘇相比，由旁觀 者進行單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇可顯著提高成人院外 心臟驟停的存活率。通過對由非專業(yè)施救者給予救治的心臟驟 停成人進行研究表明：與接受傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（即進行人工呼吸） 的患者相比，接受單純胸外按壓心肺復(fù)蘇的患者存活率基本相 同。重要的是，與為成人患者實施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，調(diào)度員 指導未經(jīng)培訓的施救者實施單純胸外按壓心肺復(fù)蘇更為容易， 所以除非患者有可能發(fā)生窒息性驟停（例如，溺水），否則目 前更強調(diào)給予單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。 2005 （舊） 《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指 ：南》中沒有針對經(jīng)過培訓和未經(jīng)培訓的施救者給出不同建議， 而且未強調(diào)為非專業(yè)施救者與醫(yī)務(wù)人員給予不同指導，但已建 議調(diào)度員為未經(jīng)培訓的旁觀者提供單純胸外按壓心肺復(fù)蘇指 導。另外，在《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指 南》中已注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，則施救者應(yīng) 進行單純胸外按壓。請注意，美國心臟協(xié)會已經(jīng)在 2008 年發(fā)表 了“單純胸外按壓心肺復(fù)蘇”這一說法。 理由： 未經(jīng)培訓的施救者實施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復(fù)蘇更容易，也更加便于調(diào)度員通過電話進行指導。不過，由于 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當已受過培訓，所以仍然建議醫(yī)務(wù)人員同時給予按 壓和通氣。如果醫(yī)務(wù)人員無法給予通氣，施救者應(yīng)啟動急救系 統(tǒng)并給予胸外按壓。 環(huán)狀軟骨加壓 2010 （新） 不建議為心臟驟停患者常規(guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。 ： 2005 （舊） 僅在患者深度昏迷時采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常 ：需要除進行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。 啟動急救系統(tǒng) 2010 （新） 醫(yī)務(wù)人員在查看患者時應(yīng)檢查其有無反應(yīng)，以確定 ：其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘 息，則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。 6 美國心臟協(xié)會 醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持 2005 （舊） 醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)患者后啟動急救系統(tǒng)。然 ：后，施救者回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無呼吸或呼吸 是否正常。 理由： 通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人患者無反應(yīng)且不呼吸或無正常呼吸時實施心肺復(fù)蘇（即，無呼吸或 僅僅是喘息）并開始按壓（C-A-B 程序）。所以，檢查是否發(fā) 生心臟驟停時會同時快速檢查呼吸。進行第一輪胸外按壓后， 氣道已開放，施救者會進行 2 次人工呼吸。 理由： 醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)延誤啟動急救系統(tǒng)，還應(yīng)同時獲得兩點信息：施救者檢查患者有無反應(yīng)以及有無呼吸或呼吸是否正常。 如果患者無反應(yīng)且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘 息），施救者應(yīng)啟動急救系統(tǒng)并找到 AED（如果有），或者由 其他人員尋找 AED。如果醫(yī)務(wù)人員在 10 秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈 搏，施救者應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用 AED（如果有）。 胸外按壓速率： 每分鐘至少 100 次* 2010 （新） 非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次按壓 ：的速率進行胸外按壓較為合理。 心肺復(fù)蘇程序變化： C-A-B 代替 A-B-C* 2010 （新） 《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 ：中的一處變更是建議在通氣之前開始胸外按壓。 2005 （舊） 以每分鐘大約 100 次的速率按壓。 ： 理由： 心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實 際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣 道、進行人工呼吸或進行 AED 分析）的次數(shù)和持續(xù)時間決定。 在大多數(shù)研究中，在復(fù)蘇過程中給予更多按壓可提高存活率， 而減少按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調(diào)足夠 的按壓速率，還強調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。 如果按壓速率不足或頻繁中斷 （或者同時存在這兩種情況） 會 ， 減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。有關(guān)詳細信息，請參閱第 4 頁 的方塊圖 2。 2005 （舊） 成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正 ：常呼吸、然后進行 2 次人工呼吸后進行 30 次胸外按壓，之后再 進行 2 次呼吸。 理由： 雖然尚無人體或動物醫(yī)療證據(jù)證明實施心肺復(fù)蘇時先進行 30 次按壓而不是 2 次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以產(chǎn) 生血流，而且對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗 試實施胸外按壓而不是不進行外按壓，則存活率可提高。動物數(shù) 據(jù)證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復(fù)蘇過 程中應(yīng)盡可能避免延誤和中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而 確定頭部位置并實現(xiàn)密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過 程則需要一定時間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓 的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并 準備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進行人 工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺 復(fù)蘇都可以確?；颊弑M早得到這一關(guān)鍵處理。 胸外按壓幅度* 2010 （新） 應(yīng)將成人胸骨按下至少 5 厘米。 ： 2005 （舊） 應(yīng)將成人胸骨按下約 4 至 5 厘米。 ： 理由： 按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能 量。如果給出多個建議的幅度，可能會導致理解困難，所以現(xiàn) 在只給出一個建議的按壓幅度。雖然已建議“用力按壓”，但 施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現(xiàn)有研究表明， 按壓至少 5 厘米比按壓 4 厘米更有效。為此，《2010 美國心臟 協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》給出成人胸部按壓的單次最 小幅度建議值，且該建議值高于原建議值。 取消 “看、 聽和感覺呼吸” * 2010 （新） 已取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸” ：以評估呼吸的環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員檢查反應(yīng)以發(fā)覺心臟驟停癥狀時 會快速檢查呼吸。在進行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的 氣道并進行 2 次人工呼吸。 2005 （舊） “看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評估 ：呼吸。 以團隊形式實施心肺復(fù)蘇《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 7 醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持表1 成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)* 建議 內(nèi)容 成人 兒童無反應(yīng)（所有年齡） 識別 沒有呼吸或不能正常呼吸 （即僅僅是喘息） 不呼吸或僅僅是喘息 嬰兒 對于所有年齡，在 10 秒鐘內(nèi)未捫及脈搏（僅限醫(yī)務(wù)人員） 心肺復(fù)蘇程序 按壓速率 按壓幅度 至少 5 厘米 C-A-B 每分鐘至少 100 次 至少  前后徑 大約 5 厘米 保證每次按壓后胸廓回彈 醫(yī)務(wù)人員每 2 分鐘交換一次按壓職責 盡可能減少胸外按壓的中斷 盡可能將中斷控制在 10 秒鐘以內(nèi) 仰頭提頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷：推舉下頜法） 30:2 單人施救者 15:2 2 名醫(yī)務(wù)人員施救者 單純胸外按壓 每 6 至 8 秒鐘 1 次呼吸（每分鐘 8 至 10 次呼吸）。 使用高級氣道通氣 (醫(yī)務(wù)人員) 與胸外按壓不同步 大約每次呼吸 1 秒時間 明顯的胸廓隆起 盡快連接并使用 AED。 盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每次電擊后立即從按壓開始心肺復(fù)蘇。 至少  前后徑 大約 4 厘米 胸廓回彈 按壓中斷 氣道 按壓－通氣比率 （置入高級氣道之前） 30:2 1 或 2 名施救者 通氣：在施救者未經(jīng)培訓或經(jīng)過 培訓但不熟練的情況下 除顫 縮寫：AED，自動體外除顫器；AP，前后；CPR，心肺復(fù)蘇；HCP，醫(yī)務(wù)人員。 *不包括新生兒，因為新生兒的心臟驟停病因幾乎都是窒息。 2010 （新） 基礎(chǔ)生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者 ：區(qū)分操作先后順序的程序。進一步強調(diào)以團隊形式給予心肺復(fù) 蘇，因為大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團隊的 參與，由不同的施救者同時完成多個操作。例如，一名施救者 啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則 提供通氣或找到氣囊面罩以進行人工呼吸，第四名施救者找到 并準備好除顫器。 理由： 在一部分復(fù)蘇過程中，只有一名施救者且需要尋求幫助，而在其他復(fù)蘇過程中，一開始就有多名自愿的施救者。進行培 訓時，應(yīng)致力于隨著各個施救者的到達來組成團隊，或者在有 多名施救者的情況下指定團隊領(lǐng)導者。隨著更多人員的到達， 原來由較少施救者依次完成的各項任務(wù)職責現(xiàn)在可分配給施救 者的團隊，從而同時執(zhí)行這些職責。因此，基礎(chǔ)生命支持的醫(yī) 務(wù)人員培訓不僅應(yīng)教授個人技能，還應(yīng)當訓練施救者作為一個 高效團隊的一名成員進行工作。 2005 （舊） 基礎(chǔ)生命支持步驟包括一系列連續(xù)的評估和操作。 ：流程圖的作用是通過合理、準確的方式展示各個步驟，以便每 位施救者學習、記憶和執(zhí)行。 比較成人、 兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作元素與《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》一樣， 《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中包含一個 比較表，其中列出成人、兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作 元素（不包括新生兒的心肺復(fù)蘇）。這些關(guān)鍵操作元素包含在 表 1 中。 8 美國心臟協(xié)會 電擊治療 電擊治療《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》已更新為包 含有關(guān)為心律失常使用除顫和電復(fù)律以及為心動過緩使用起搏 的新數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)基本上都仍然支持《2005 美國心臟協(xié)會 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的建議。所以，并未建議對除 顫、電復(fù)律以及起搏進行重大更改。強調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù) 蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。  與當?shù)?EMS 系統(tǒng)連接  質(zhì)量持續(xù)改造程序 目前證據(jù)不足，還不能確定是否應(yīng)建議在家庭部署 AED。 院內(nèi)使用 AED 2010 （重新確認的 2005 版建議） 雖然證據(jù)有限，但可以考慮 ：為醫(yī)院環(huán)境配備 AED 以便進行早期除顫（目標是在倒下后不到 3 分鐘內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不 經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間 隔時間和復(fù)蘇后果。 主要問題及更改的總結(jié)主要主題包括  在公共場所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合 AED 使用  在醫(yī)院使用 AED 的注意事項  目前可在無法使用手動除顫器的情況下為嬰兒 使用 AED  發(fā)生心臟驟停時先進行電擊和先給予心肺復(fù)蘇的比較  1 次電擊方案與 3 次電擊程序治療心室顫動的對比  雙相波和單相波的波形  第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量 的對比  電極位置  裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進行體外除顫  同步電復(fù)律 為兒童使用 AED 目前包括嬰兒 2010 （新） 如果嘗試使用 AED 為 1 至 8 歲兒童除顫，施救者 ：應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟 停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科型劑量衰減 AED，則施救 者應(yīng)使用普通 AED。對于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動除 顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED。如果 二者都沒有，可以使用普通 AED。 2005 （舊） 對于 1 至 8 歲的兒童，施救者應(yīng)使用兒科型劑量 ：衰減 AED （如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺 復(fù)蘇，但沒有兒科劑量衰減器系統(tǒng)的 AED，則施救者應(yīng)使用普 通 AED。目前沒有足夠的證據(jù)，建議是否可以為一歲以下的嬰 兒使用 AED。 理由： 無法確定為嬰兒和兒童進行有效除顫的最低能量劑量。安全除顫的劑量上限同樣未知，不過 4 J/kg 以上（最高 9 J/kg） 的劑量可以為兒童心臟驟停在兒童和動物模型進行有效除顫， 無明顯的副作用。已成功地將相對高能量劑量的自動體外除顫 器用于心臟驟停的嬰兒，無明顯的副作用。 自動體外除顫器社區(qū)非專業(yè)施救者 AED 項目 2010 （稍有修改） 建議公共場所安保人員進行第一目擊者心肺 ：復(fù)蘇并使用 AED，以提高院外心臟驟停的存活率?！?010 美 國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中再次建議，在發(fā)生 有目擊者心搏驟停概率相對較高的公共區(qū)域（例如，機場、賭 場、體育場館）推廣 AED 項目。為了盡可能提高這些程序的有 效性，美國心臟協(xié)會繼續(xù)強調(diào)組織、計劃、培訓、與 EMS 系統(tǒng) 連接以及建立持續(xù)提高質(zhì)量的過程的重要性。 先給予電擊與先進行心肺復(fù)蘇 2010 （重新確認的 2005 版建議） 如果任何施救者目睹發(fā)生 ：院外心臟驟停且現(xiàn)場有 AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù) 蘇，并盡快使用 AED。在醫(yī)院和其他機構(gòu)使用現(xiàn)場的 AED 或 除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇，并且盡 可使用準備好的 AED/除顫器。以上建議旨在支持盡早進行心肺 復(fù)蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時現(xiàn)場有 AED 或除顫 器的情況下。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則急 救人員可以開始心肺復(fù)蘇，同時使用 AED 或通過心電圖檢查節(jié) 律并準備進行除顫。在上述情況下，可以考慮進行 1 至 3 分 鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。如果有兩名或三名施救者在 場，應(yīng)進行心肺復(fù)蘇，同時拿到除顫器。 對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進 行心肺復(fù)蘇。但對于有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電 擊的時間不應(yīng)超過 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時進行心 肺復(fù)蘇。 2005 （舊） 《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 ：中規(guī)定了成功的社區(qū)非專業(yè)施救者 AED 項目的四個組成部分：  預(yù)先計劃并經(jīng)過練習的急救反應(yīng)，通常要求由醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督  對參與的施救者進行有關(guān)心肺復(fù)蘇和 AED 使用的培訓 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 9 電擊治療理由： 如果發(fā)生心室顫動已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進行短時間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電 擊消除心室顫動（除顫）并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。在發(fā)布 《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》之前，兩項 研究證明了先進行心肺復(fù)蘇而不是先給予電擊的好處。在這兩 項研究中，雖然在給予電擊之前進行 1 至 3 分鐘的心肺復(fù)蘇 并不能提高心室顫動的整體存活率，但是從呼救到急救人員抵 達時間為 4 至 5 分鐘或更長時，先進行心肺復(fù)蘇的策略確實可 提高心室顫動患者的存活率。不過，之后進行的兩項隨機對照 試驗發(fā)現(xiàn)，在急救人員嘗試進行除顫之前進行心肺復(fù)蘇并不會 明顯影響出院存活率。在一項回顧性研究中，通過將為發(fā)生院 外心室顫動的患者立即進行心肺復(fù)蘇和立即除顫相比，發(fā)現(xiàn) 30 天和 1 年后的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)有所提高。 除顫波形和能量級別 2010 （未更改 2005 版本的內(nèi)容） 院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表 ：明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當于 200 J 或更低的單相 波電擊，則終止心室顫動的成功率相當或更高。不過，尚未確 定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。同樣，不能確定哪種 波形對提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波 或雙相波）。 如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。不同制造商采 用不同的雙相波形電擊配置，而且并未直接比較為人體使用這些 配置的相對有效性。由于波形配置存在上述不同，從業(yè)人員應(yīng)使 用制造商為其對應(yīng)波形建議的能量劑量（120 至 200J）。如果 制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫。 1 次電擊方案與 3 次電擊程序 2010 （未更改 2005 版本的內(nèi)容） 在國際復(fù)蘇聯(lián)盟 (ILCOR) ：在 2010 國際指南會議上提出心肺復(fù)蘇與心血管急救及治療建議 時，兩項新發(fā)表的人體研究對使用 1 次電擊方案與 3 次電擊方 案治療心室顫動導致的心臟驟停進行了比較。這兩項研究得到 的證據(jù)表明，與 3 次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著 提高存活率。如果 1 次電擊不能消除心室顫動，再進行一次電 擊的遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù) 蘇可能更有價值?？紤]到這一事實，再加上動物研究數(shù)據(jù)表明 中斷胸外按壓會產(chǎn)生有害影響，且人體研究證明與 3 次電擊方 案相比，包括 1 次電擊的心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提高存活率，所以 支持進行單次電擊、之后立即進行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以 嘗試除顫的建議。 兒童除顫 2010 （已修改原建議值） 對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑 ：量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究 非常有限?？梢?使用 2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進行培 訓，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對于后續(xù)電擊，能量級別應(yīng) 至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。 2005 （舊） 使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進行除顫 ：的首劑量是 2 J/kg。第二次及后續(xù)的劑量是 4 J/kg。 理由： 目前沒有足夠的證據(jù)支持對兒童除顫的現(xiàn)有建議劑量進行重大更改。使用單相波形時，2 J/kg 的首劑量可消除 18% 到 50% 的心室顫動病例，沒有足夠證據(jù)可用于比較提高劑量的 成功率。病例報告的記錄是最高使用 9 J/kg 的劑量進行成功除 顫，且沒有副作用。需要更多研究。 固定能量和增強能量 2010 （未更改 2005 版本的內(nèi)容） 尚未確定首次電擊或后續(xù)電 ：擊的最佳雙相波能量級別。所以，無法針對后續(xù)雙相波除顫嘗 試的所選能量給出確定的建議值。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙 相波電擊沒有成功消除心室顫動，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當 的能量級別，如果可行，可以考慮使用更高能量級別。 10 美國心臟協(xié)會 電擊治療電極位置 2010 （已修改原建議值） 因為便于擺放和進行培訓，前-側(cè)電 ：極位置是合適的默認電極片位置?？梢愿鶕?jù)個別患者的特征， 考慮使用任意三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前右肩胛）。將 AED 電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個電極 片位置中的一個都可以進行除顫。 同步電復(fù)律室上性快速心律失常 2010 （新） 心房纖顫電復(fù)律治療的建議雙相波能量首劑量是 ： 120 至 200 J。心房纖顫電復(fù)律治療的單相波首劑量是 200J。成 人心房撲動和其他室上性心律的電復(fù)律治療通常需要較低能量； 使用單相波或雙相波裝置時，一般采用 50 J 至 100 J 的首劑量 即可。如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。 2005 （舊） 施救者應(yīng)將 AED 電極片貼到患者裸露胸部上的傳 ：統(tǒng)胸骨-頂端（前-側(cè)）位置。右側(cè)（胸骨）胸部電極片放在患者 胸部右前方（鎖骨下），而頂端（左側(cè)）電即片放在患者胸部 左下方，即體側(cè)到左胸。其他可接受的電極片位置是右側(cè)和左 側(cè)胸壁（雙側(cè)腋部）或者左側(cè)電極片放在標準心尖部位置，其 他電極片放在右側(cè)或左側(cè)上背部。 2005 （舊） 心房纖顫電復(fù)律治療的建議單相波能量首劑量是 ： 100 至 200 J?，F(xiàn)在可使用雙相波形進行電復(fù)律治療，但尚未確 定使用雙相波形進行電復(fù)律治療的最佳劑量。根據(jù)已發(fā)表的、 使用指數(shù)截尾波對心房纖顫進行選擇性電復(fù)律治療的經(jīng)驗推 斷，首劑量可以在 100 至 120 J 之間，并可根據(jù)需要增強。已 證明該首劑量消除心房纖顫的有效率為 80% 至 85%。在獲得 更多證據(jù)以前，可以使用該信息推斷其他心律失常的雙相波電 復(fù)律治療劑量。 理由： 新的數(shù)據(jù)證明，四個電極片位置（前-側(cè)、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛）對于治療心房或心室心律失常的效果相同。 同樣，為便于進行培訓，美國心臟協(xié)會課程傳授的默認位置仍為 2005 版指南中建議的位置。沒有研究直接評估了電極片或電極 板的位置對除顫成功與否（以恢復(fù)自主循環(huán)為標準）的影響。 理由： 編寫組對發(fā)布《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》之后進行的所有雙相波研究的中期數(shù)據(jù)進行研究，并 稍加修改以更新電復(fù)律劑量的建議值。多項研究證明，使用能 量設(shè)定為 100 至 200 J 的心房纖顫雙相波形電復(fù)律治療的有效 性取決于特定波形。 裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫 2010 （新） 前-后以及前-側(cè)位置通常是使用植入式起搏器和除 ：顫器的患者可接受的位置。對于使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或起 搏器的患者，放置電極片或電極板位置不要導致除顫延遲。應(yīng)該 避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。 室性心動過速 2010 （新） 首劑量能量為 100 J 的單相波形或雙相波形電復(fù) ：律（同步）電擊對于成人穩(wěn)定型單型性室性心動過速的療效較 好。如果對第一次電擊沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。尚未發(fā)現(xiàn) 針對該心律的中期研究，所以通過綜合編寫組專家的意見給出 建議值。 同步電復(fù)律不得用于治療心室顫動，因為裝置若無法檢測到 QRS 波就無法給予電擊。另外，同步電復(fù)律不應(yīng)該用于無脈性 室性心動過速或多形性心動過速（不規(guī)則室性心動過速）。這 類心率需要給予高能量的非同步電擊（即除顫劑量）。 2005 （舊） 如果通常放置電極片的位置有植入式醫(yī)療裝置，放 ：置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少 2.5 厘米。 理由： 2005 版本中使用的語氣相比，該建議語句的語氣略顯 與柔和。如果電極片過于靠近起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器， 則在除顫后對應(yīng)裝置可能會出現(xiàn)故障。一項電復(fù)律研究證明， 如果將電極片放在距離上述裝置至少 8 厘米以外的位置，則不 會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。單極起搏的起搏器尖峰 可能會使 AED 軟件混淆，并妨礙心室顫動檢測（進而妨礙給予 電擊）。向施救者傳達的主要信息是注意電極片或電極板相對 于植入式醫(yī)療裝置的放置位置不應(yīng)該導致延誤除顫。 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 11 心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置 2005 （舊） 沒有足夠的證據(jù)可用于為單型性室性心動過速給出 ：建議的雙相波劑量?！?005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急 救指南》中建議使用非同步電擊治療發(fā)生多形室性心動過速的 不穩(wěn)定型患者。 2010 （新） 胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如 ：果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn) 定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶 擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。 理由： 編寫組認為在《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中增加單型性室性心動過速電復(fù)律的雙相波劑量建議 值會有幫助，但希望強調(diào)將多形性室性心動過速作為不穩(wěn)定的 驟停心律治療。 2005 （舊） 過去未給出建議。 ： 理由： 根據(jù)部分研究的結(jié)果，胸前捶擊可以治療室性心動過速。不過，通過 2 組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫動病例中 進行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。與胸前捶擊有關(guān)的已報告并 發(fā)癥包括胸骨骨折、骨髓炎、中風以及誘發(fā)成人和兒童的惡性 心律失常。胸前捶擊不應(yīng)延誤開始心肺復(fù)蘇或除顫。 纖顫波形分析用于預(yù)測后果 2010 （未更改 2005 版本的內(nèi)容） 心室顫動波形分析在復(fù)蘇過 ：程中指導除顫治療的價值并不確定。 心肺復(fù)蘇裝置多種機械心肺復(fù)蘇裝置已成為近期臨床研究的重點。使用這些 裝置開始治療（即應(yīng)用和擺放裝置）有可能延誤或中斷為心臟 驟?；颊邔嵤┬姆螐?fù)蘇，所以應(yīng)對施救者進行培訓以盡可能減 少胸外按壓或除顫過程中的中斷，并應(yīng)該根據(jù)需要進行再培訓。 為院外心臟驟停成人使用阻力閥裝置可提高恢復(fù)自主循環(huán)的幾 率和短期存活率，但并未提高心臟驟停患者的長期存活率。 在一項多中心的前瞻性隨機對照試驗中，將為院外心臟驟停進 行壓力分散帶心肺復(fù)蘇 (AutoPulse) 與手動心肺復(fù)蘇進行比 較， 結(jié)果證明 4 小時存活率并未提高且在使用裝置的情況下神 經(jīng)功能惡化。需要進一步的研究，才能確定現(xiàn)場的特定因素和 安裝裝置的經(jīng)驗是否可能影響其有效性。目前的證據(jù)不足以支 持常規(guī)性地使用該裝置。 采用機械活塞裝置的病例分析報告了不同的成功度。在難以一 直實施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的情況下（例如，做一些輔助檢查用于診 斷時），可以考慮使用上述裝置。 為防止發(fā)生延誤并最大限度地提高有效性，應(yīng)該經(jīng)常為使用心 肺復(fù)蘇裝置的操作者提供前期培訓、長期監(jiān)測和再培訓計劃 。 起搏 2010 （未更改 2005 版本的內(nèi)容） 對于無脈心臟驟?；颊?， ：并不建議將起搏作為常規(guī)處理。對于有脈搏但有癥狀的心動過 緩患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準備好為對藥物無反應(yīng)的患者進行經(jīng)皮起 搏。如果經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過培訓、有經(jīng)驗的操作者可以開始 經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。 心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置主要問題及更改的總結(jié)到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)用于院外基礎(chǔ)生命支持進行標準的傳統(tǒng) （手動）心肺復(fù)蘇時始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫 器以外，其他設(shè)備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長期存活 率。《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的這 一部分包含近期臨床試驗的總結(jié)。 心肺復(fù)蘇技術(shù)已研究出傳統(tǒng)徒手心肺復(fù)蘇的替代方法，以便在對心臟驟停實 施復(fù)蘇過程中增強灌注并提高存活率。與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比， 這些方法通常需要更多的人員、培訓和裝置，或者僅適用于特 定的環(huán)境。如果由訓練有素的操作者用于特定的患者，某些替 代心肺復(fù)蘇技術(shù)可以改善血流動力學或短期存活率。 12 美國心臟協(xié)會 高級心血管生命支持 高級心血管生命支持主要問題及更改的總結(jié) 2010 版心血管病高級生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下：  建議進行二氧化碳波形圖定量分析，以確認并監(jiān)測氣管插管位 置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。  簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計流程以 強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。  進一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢 復(fù)自主循環(huán)。  不再建議在治療無脈性心電活動 (PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使 用阿托品。  建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進 行起搏的替代方法之一。  建議使用腺苷，因為它不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的 、 單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診 斷都有幫助。  恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應(yīng)繼續(xù)進行系統(tǒng)的心臟驟 停后治療，同時由專家對患者進行多學科治療并對其神經(jīng)系 統(tǒng)和生理狀態(tài)進行評估。這通常包括使用低溫治療。 二氧化碳圖建議 2010 （新） 目前，建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化 ：碳波形圖進行定量分析。在為成人使用二氧化碳波形圖進行定 量分析方面，目前的應(yīng)用包括確認氣管插管位置以及根據(jù)呼氣 末二氧化碳 (PETCO2) 值監(jiān)護心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測是否恢復(fù)自主 循環(huán)的建議（請參閱圖 3A 和 3B）。 圖3 二氧化碳圖波形１　分鐘間隔 50 37.5 25 12.5 0 插管之前 　插管后 mm Hg A. 二氧化碳圖用于確認氣管插管位置。該二氧化碳描記功能在插管期間，在豎軸上顯示不同時間的呼出二氧化碳 (PETCO2) 分壓，單位是 mm Hg。 患者插管后，就會檢測呼出二氧化碳，用于確認氣管插管的位置。呼吸期間的 PETCO2 會不斷變化，并在呼氣末達到最高值。 １　分鐘間隔 50 37.5 25 12.5 0 CPR ROSC mm Hg B. 二氧化碳圖用于監(jiān)測復(fù)蘇操作的有效性。第二條二氧化碳圖跡線在豎軸上顯示不同時間的 PETCO2，單位是 mm Hg。該患者已插管，正在對其進 行心肺復(fù)蘇操作。 請注意，通氣速率約為每分鐘 8 至 10 次人工呼吸。以略高于每分鐘 100 次的速率持續(xù)進行胸外按壓，但不會連同該跡線一起 顯示。第一分鐘內(nèi)的初始 PETCO2 低于 12.5 mm Hg，指示血流非常小。在第二分鐘和第三分鐘，PETCO2 上升到 12.5 至 25 mm Hg 之間，這與后 續(xù)復(fù)蘇過程中的血流增加情況一致。第四分鐘會恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC)。ROSC 可通過 PETCO2（僅在第四條豎線后可見）突然上升到 40 mm Hg 以上確定，這與血流的顯著增加一致。 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 13 高級心血管生命支持圖4 環(huán)形成人高級生命支持流程 Adult Cardiac Arrest 求助／啟動急救系統(tǒng) 開始心肺復(fù)蘇 　給氧 　連接監(jiān)護儀／除顫器 心肺復(fù)蘇質(zhì)量 　　 力（≥５　厘米）快速（≥１００　次／分鐘）按壓并等待胸壁回彈 用 　　 可能減少按壓的中斷 盡 　　 免過度通氣 避 　　 ?。病》昼娊粨Q一次按壓職責 每 　　 果沒有高級氣道，應(yīng)采用　３０：２　的按壓－通氣比率 如 　　 氧化碳波形圖定量分析 二 –　 果?。校牛裕茫希病。迹保啊。恚怼。龋?，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量 如 　 　　 創(chuàng)動脈壓力 有 –　 　果舒張階段（舒張）壓力?。迹玻啊。恚怼。龋?，嘗試提高心肺復(fù)蘇的質(zhì)量 如 　 恢復(fù)自主循環(huán)?。ǎ遥希樱茫?　　 搏和血壓 脈 　 　 　　ＥＴＣＯ２　突然持續(xù)增加（通?！　荩矗啊。恚怼。龋纾?Ｐ 　　 主動脈壓隨監(jiān)測的有創(chuàng)動脈波動 自 電擊能量 　雙相波： 　 　 制造商建議值　（１２０－２００?。剩蝗绻撝滴粗?，使用可選的最大值。 第二次及后續(xù)的劑量應(yīng)相當，而且可考慮提高劑量。 　 　 　　 　單相波： ３６０ Ｊ　 　 ２　分鐘　檢查心律 恢復(fù)自主循環(huán)?。ǎ遥希樱茫?心臟驟停后治療如果發(fā)生室顫／ 室速，開始除顫 肺復(fù)蘇 續(xù)心 持 藥物治療 靜脈／骨內(nèi)通路 每?。常怠》昼娊o予腎上腺素 為難以糾正的心室顫動／室性心動過速給予胺碘酮 持續(xù)心 肺復(fù)蘇 考慮使用高級氣道 二氧化碳波形圖定量分析 藥物治療 　腎上腺素靜脈／骨內(nèi)注射劑量：每?。常怠》昼姟。薄。恚?　 　 　　 管升壓素靜脈／骨內(nèi)劑量： ４０　個單位即可替代首劑量或第二次劑量的腎上腺素 血 　 　 　 　胺碘酮靜脈／骨內(nèi)劑量： 　 　 首劑量：３００?。恚纭⊥谱?。第二次劑量：１５０?。恚?。 高級氣道 　　 門高級氣道或氣管插管 聲 　 　　 于確認和監(jiān)測氣管插管位置的二氧化碳波形圖 用 　 　　 分鐘　８－１０　次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓 每 　 　 可逆病因 –　 血容量 低 –　 氧 缺 –　 離子（酸中毒） 氫 – 　低鉀血癥／高鉀血癥 –　 溫治療 低 –　 力性氣胸 張 –　 臟填塞 心 –　 素 毒 –　 動脈血栓形成 肺 –　 狀動脈血栓形成 冠 治療可逆病因 監(jiān)測 心 肺復(fù) 蘇 質(zhì) 量 2005 （舊） 建議使用呼出二氧化碳 (CO2) 檢測器或食管檢測器 ：裝置確認氣管插管位置?！?005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血 管急救指南》中注明，PETCO2 監(jiān)測值可以用作了解心肺復(fù)蘇過 程中產(chǎn)生的心輸出量的無創(chuàng)性指標。 情況或施救者操作造成）的 PETCO2 較低。心輸出量降低或已恢 復(fù)自主循環(huán)但再次心臟驟?；颊叩?PETCO2 也會降低。與此相對 應(yīng)，恢復(fù)自主循環(huán)可能導致 PETCO2 突然增加。 簡化的高級生命支持流程及新流程 2010 （新） 傳統(tǒng)高級生命支持心臟驟停流程經(jīng)過簡化和綜合， ：以強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓， 保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通 氣）的重要性，并強調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織高級生 命支持操作。 另外， 推出新的環(huán)形流程 （請參閱以上圖 4） 。 理由： 持續(xù)二氧化碳波形圖是確認和監(jiān)測氣管插管位置是否正確的最可靠方法。雖然可選擇其他確認氣管插管位置的方法，但 其可靠性都無法與持續(xù)二氧化碳波形圖相比。由于患者氣管插 管在轉(zhuǎn)移過程中移位的風險日益增加；操作者應(yīng)在通氣時觀察 連續(xù)的二氧化碳波形，以確認和監(jiān)測氣管插管的位置。 由于血液必須通過肺部循環(huán)，二氧化碳才能被呼出并對其進行 測量，所以二氧化碳圖也可以用作胸外按壓有效性的生理指標 并用于檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)。無效胸外按壓（可由患者特殊 2005 （舊） 《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指 ：南》中引用相同的優(yōu)先順序。在方塊和箭頭組成的流程圖中， 按順序列出在復(fù)蘇過程中執(zhí)行的關(guān)鍵操作。 14 美國心臟協(xié)會 高級心血管生命支持理由： 治療心臟驟停時，高級生命支持干預(yù)措施建立在實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)上，這是為了提高恢復(fù)自主循 環(huán)的可能性。在 2005 年以前，高級生命支持課程假定已給予有 效心肺復(fù)蘇，以在特殊復(fù)蘇環(huán)境下使用的附加手動除顫、藥物治 療、高級氣道處理以及其他補充處理選擇為主要內(nèi)容。雖然高 級生命支持中仍然包含輔助性藥物治療和高級氣道處理，但在 2005 年，高級生命支持 (ALS) 的重點又恢復(fù)為進一步強調(diào)實施 高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓， 保證每次 按壓后胸廓回彈， 盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣） 《2010 。 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》仍然以此為強調(diào)的 重點?！?010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中注 明，最好通過監(jiān)護生理參數(shù)來指導心肺復(fù)蘇，包括足夠的氧氣和 早期除顫，同時由高級生命支持操作者評估并治療可能的心臟驟 ?；静∫?。目前，沒有確定性的臨床證據(jù)可證明早期插管或藥 物治療可提高神經(jīng)功能正常和出院存活率 理由： 對成人有癥狀的心律失常治療內(nèi)容做出了幾處重要更改?，F(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動或心搏停止期間常規(guī)性地使 用阿托品對治療并無好處。為此，已從心臟驟停流程中去除阿 托品。 因為有了有關(guān)安全和可能的有效性的新證據(jù)，現(xiàn)在可考慮在未 分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期 處理中使用腺苷，前提是心律規(guī)則。對于有癥狀或不穩(wěn)定型心 動過緩，現(xiàn)在建議靜脈 (IV) 輸注增強心律藥物，因為在阿托品 無效的情況下，這與經(jīng)皮起搏同樣有效。 加強的心臟驟停后治療 2010 （新） “心臟驟停后治療”是《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù) ：蘇及心血管急救指南》中的新增部分 為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后 收入院的心臟驟停患者的存活率，應(yīng)當通過統(tǒng)一的方式實施綜 合、結(jié)構(gòu)化、完整、 多學科的心臟驟停后治療體系 （方塊圖 3） 。 治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治 療和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) (PCI)（另請參閱“急性冠狀動脈綜合 癥”部分）。由于在心臟驟停后往往會發(fā)生癲癇癥狀，應(yīng)進行 腦電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復(fù)自 主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進行監(jiān)測。 不再強調(diào)裝置、 藥物和其他操作兩版高級生命支持流程都使用簡單格式，主要探討對結(jié)果會產(chǎn) 生最大影響的干預(yù)。為此，已改為強調(diào)為心室顫動/無脈性室性 心動過速實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫。雖然仍然建議采 取血管通路、給藥以及高級氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng) 導致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊。 2005 （舊） 《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指 ：南》的高級生命支持部分包括心臟驟停后的治療。建議采取低 溫治療，以便在發(fā)生心室顫動心律時，提高有目擊者室顫型心 臟驟停的昏迷成人患者的存活率。另外，提出了相關(guān)建議以優(yōu) 化血流動力、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)支持，確定并治療可逆的驟停病 因，監(jiān)測體溫并考慮對體溫調(diào)節(jié)異常進行治療。不過，目前支 持這些建議的證據(jù)有限。 新的用藥方案 2010 （新） 不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī) ：性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中 去掉。目前，高級生命支持和兒科高級生命支持 (PALS) 中的建 議和流程對無脈性心電活動/心搏停止的治療保持一致。 有脈搏心動過速的流程已簡化。建議使用腺苷，因為它在未分 化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處 理中，對于治療和診斷都有幫助（這在高級生命支持和兒科高 級生命支持建議中也是一致的）。必須注意，腺苷不得用于非 規(guī)則寬 QRS 波群心動過速，因為它會導致心律變成室顫。 為成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩時，建議輸注增強心律 藥物以作為起搏的一種替代治療。 理由： 2005 年以來，兩項使用同步對照組的非隨機研究以及使用歷史性對照的其他研究顯示，在發(fā)生院內(nèi)心臟驟停和院外心 臟驟停并出現(xiàn)無脈性心電活動/心搏停止后，進行低溫治療存在 一定優(yōu)勢。程序化心臟驟停后治療強調(diào)采用多學科的程序，主 要包括優(yōu)化血流動力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括低溫治療）， 可能能夠提高在發(fā)生院內(nèi)或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)的 患者的出院存活率。雖然還無法確定上述集束化多項治療的單 獨療效，但通過將這些治療組合為一個整體系統(tǒng)，則可以達到 提高出院存活率的目的。 2005 （舊） 阿托品過去包含在高級生命支持的無脈性心臟驟停 ：流程中：對于心搏停止或出現(xiàn)緩慢無脈性心電活動的患者，可 考慮使用阿托品。在心動過速流程中，僅建議在可能發(fā)生規(guī)則 的窄 QRS 波群折返室性心動過速時給予腺苷。在心動過緩流程 中，流程中的增強心律藥物輸注列在阿托品之后，且需要在等 待起搏或起搏無效時使用。 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 15 高級心血管生命支持低溫對預(yù)后的影響許多研究已嘗試確定發(fā)生心臟驟停的昏迷患者是否有望實現(xiàn)有 意義的神經(jīng)功能恢復(fù)，并提出了預(yù)后不良結(jié)論的判別準則，但 過去制定的準則是根據(jù)未采用低溫治療方法的心臟驟停后患者 總結(jié)的。近期報告中記錄，雖然在傳統(tǒng)的心臟驟停后 3 天的預(yù) 測時間范圍內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查或神經(jīng)電生理研究已預(yù)測預(yù)后不 良，但在采用低溫治療的心臟驟停后患者中偶見預(yù)后良好的病 例。因此，在采用低溫治療后，過去可用于預(yù)測心臟驟停后患 者預(yù)后不良的特征或檢查結(jié)果可能不再適用預(yù)測預(yù)后不良。 在心臟驟停后期間確定患者是否不可能實現(xiàn)有意義的神經(jīng)功能 恢復(fù)是極大的臨床挑戰(zhàn)，需要進行進一步的研究。在考慮給予 有限治療或撤去維持生命治療時應(yīng)謹慎，特別是在恢復(fù)自主循 環(huán)后的早期階段。 由于對移植組織和器官的需求日益增多，所有治療心臟驟停后 患者的操作者團隊都應(yīng)實施及時、有效、獲得患者家屬支持且 符合患者意愿的適當組織和器官捐獻程序。 在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸 氧濃度 2010 （新） 恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。如果 ：有適當?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度 ≥94%。假設(shè)有適當?shù)难b置，在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃 度 (FIO2) 調(diào)整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和 度 ≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。由 于氧合血紅蛋白飽和度為 100% 可能對應(yīng)可能的對應(yīng)肺泡-動脈 氧分壓差 (PaO2) 為大約 80 至 500 mm Hg 之間的任意值，所以 飽和度為 100% 時通?？梢匀∠o予 FIO2，前提是飽和度可以 保持為 ≥94%。 2005 （舊） 未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息。 ： 理由： 實際上，應(yīng)盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在 94% 至 99% 之間。雖然《2010 國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南及治療 建議》的成人高級生命支持工作組2,3 并未發(fā)現(xiàn)足夠證據(jù)來建議 具體的撤離吸氧方案，但近期研究5 已表明了恢復(fù)自主循環(huán)后組 織內(nèi)氧過多會產(chǎn)生有害影響。如上所述，血氧飽和度為 100%可 能對應(yīng)肺泡-動脈氧分壓差 (PaO2) 為大約 ~80 至 500 mmHg 之 間的任意值。高級生命支持和兒科高級生命支持專家一致認為， 在裝置可用的情況下，應(yīng)該根據(jù)監(jiān)測的氧合血紅蛋白飽和度逐步 調(diào)整吸氧濃度，以保證飽和度在 94% 到 100% 之間。 方塊圖 3 心臟驟停后治療的初始目標和長期關(guān)鍵目標 1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注 2. 轉(zhuǎn)移/運輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護病房 3. 識別并治療急性冠狀動脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因 4. 控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復(fù) 5. 預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙。 這包括避免過度通氣和氧過多。 心臟驟停后患者的綜合治療策略的主要目標是在經(jīng)過培訓的多學科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計劃進行治療，以恢復(fù)正常或基本正常 的功能狀態(tài)。 懷疑患有急性冠狀動脈綜合癥的患者應(yīng)分流到具有冠狀動脈血管造影和再灌注介入治療能力（主要經(jīng)皮冠狀動脈介入） 的機構(gòu)，該機構(gòu)應(yīng)該擁有具備監(jiān)護多器官功能障礙的患者經(jīng)驗的多學科團隊，而且可及時開始適當?shù)男呐K驟停后治療 （包括低溫治療） 。 因為已將重點更改為提高預(yù)后功能，所以神經(jīng)系統(tǒng)評估是存活者常規(guī)評估的主要環(huán)節(jié)。 盡早發(fā)現(xiàn)有可能治療的癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)紊 亂癥狀非常重要。 癲癇的診斷可能非常困難，特別是在進行低溫治療和使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物后，所以腦電圖監(jiān)測已成為這類患者的 重要診斷工具。 進行低溫治療時的預(yù)后評估會發(fā)生變化，對于患者、看護人和家人，有資格為這類患者進行神經(jīng)系統(tǒng)評估的專家以及結(jié)合適當預(yù)后工 具非常重要。 16 美國心臟協(xié)會 急性冠狀動脈綜合癥特殊復(fù)蘇環(huán)境 2010 （新） 為十五種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。 ：研究的主題包括哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥（新）、肺栓塞 （新）、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩（新）、溺 水、電擊/閃電打擊、經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI)（新）、心臟填塞 （新）以及心臟手術(shù)（新）。 ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI) 患者的治療系統(tǒng)合理的ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI) 治療方法需要在綜合 STEMI 治療系統(tǒng)中包括社區(qū)、急救系統(tǒng)、醫(yī)生和醫(yī)院資源。這包括旨 在識別急性冠脈綜合癥癥狀的培訓程序、制定急救方案以作為 呼叫中心初步指示并用于院外干預(yù)，還需要制定急救科室 (ED) 和醫(yī)院程序以用于在確診急性冠脈綜合癥并確定醫(yī)療機構(gòu)后在 醫(yī)療機構(gòu)之間或內(nèi)部進行轉(zhuǎn)運。 2005 （舊） 包括與患者（即圍停搏期情況）有關(guān)的十種具體 ：情況。 院外 12 導聯(lián)心電圖 STEMI 治療系統(tǒng)一個重要且關(guān)鍵的組成部分是院外 12 導聯(lián)心 電圖、由急救操作者傳送和解讀并預(yù)先通知接收機構(gòu)。2000 年 以后的《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》建議使用 院外 12 導聯(lián)心電圖，該方法被證明可縮短溶栓治療再灌注時 間。最新研究還證明，院外 12 導聯(lián)心電圖可以縮短主要經(jīng)皮冠 狀動脈介入 (PCI) 的時間，而且在 PCI 為所選策略時有助于分 流到特定醫(yī)院。在急救或急診室醫(yī)生啟動包括心臟導管實驗室 在內(nèi)的心臟病治療團隊時，觀察到可明顯縮短再灌注時間。 理由： 特殊情況下的心臟驟停可能需要采取特殊的治療或程序，正常的基礎(chǔ)生命支持或高級生命支持操作不包括這些治療 和程序。這類情況并不常見，難以展開隨機臨床試驗以比較治 療結(jié)果。因此，在上述特殊情況下，需要經(jīng)驗豐富的操作者根 據(jù)有限證據(jù)得出的臨床指南和推論進行“非基礎(chǔ)治療”。已對 《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》包括的主題 進行研究、更新并增加為 15 種具體的心臟驟停情況。對應(yīng)主題 包括圍停搏期積極治療，這對于防止心臟驟停非常重要，并有 可能需要基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持指南中定義的常規(guī)或典 型治療以外的治療。 分流到可進行經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI) 的醫(yī)院以上建議提供在發(fā)生心臟驟停后將患者分流到經(jīng)皮冠狀動脈介 入中心的標準。 急性冠狀動脈綜合癥主要問題及更改的總結(jié)《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的急性冠 狀動脈綜合癥評估和治療建議已被更新，以規(guī)定醫(yī)務(wù)人員為出 現(xiàn)癥狀后最初幾小時內(nèi)懷疑或確定患有急性冠狀動脈綜合癥的 患者進行治療的治療范圍。 對患有急性冠狀動脈綜合癥的患者進行治療的首要目標與早期 版本《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》以及《AHA/ ACC 指南》中包括的目標一致。  減少患有急性心肌梗塞患者的心肌壞死范圍，從而保留左心 室功能、防止心力衰竭并減少其他心血管并發(fā)癥。  避免出現(xiàn)主要心臟不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及 需要緊急進行血運重建術(shù)。  治療急性冠狀動脈綜合癥的急性致命并發(fā)癥，如心室顫動、無 脈性室性心動過速、不穩(wěn)定型心動過速和有癥狀的心動過緩。 在該部分定義多項重要策略和治療環(huán)節(jié)。 發(fā)生心臟驟停后確定患有 STEMI 或懷疑患有急性 冠脈綜合癥患者的綜合治療對于在心臟驟停后復(fù)蘇的成人患者，已證明在執(zhí)行經(jīng)皮冠狀動脈 介入后取得滿意效果。應(yīng)該在標準化心臟驟停后方案中包括心臟 導管，將其作為整體策略的一個部分以提高這類患者神經(jīng)功能恢 復(fù)正常的幾率。對于因心室顫動發(fā)生院外心臟驟停的患者，建議 進行急診血管造影以立即實現(xiàn)梗塞相關(guān)動脈的血管再建。在發(fā)生 心臟驟停后心電圖可能不敏感或產(chǎn)生誤導，即使并未出現(xiàn)明顯的 STEMI 癥狀，也應(yīng)該對推測因缺血性心臟病導致心臟驟停的患 者在恢復(fù)自主循環(huán)后進行冠狀動脈血管造影。發(fā)生院外心臟驟停 后，在進行 PCI 以前患者普遍出現(xiàn)昏迷的臨床表現(xiàn)，不應(yīng)作為 進行血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入的禁忌癥（另請參閱“心臟驟 停后的治療”部分）。 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 17 中風/兒童基礎(chǔ)生命支持急救常規(guī)治療變更 （包括吸氧和嗎啡） 2010 （新） 如果氧合血紅蛋白飽和度高于 94%，則無需為沒 ：有呼吸窘迫癥狀的患者補充氧氣。對于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的 患者，應(yīng)謹慎給予嗎啡。  越來越多的證據(jù)顯示，對于因急性中風入院的患者，如果由 具有中風治療經(jīng)驗的多學科團隊在專用中風單元內(nèi)對其進行 治療，則 1 年存活率、預(yù)后功能以及生活質(zhì)量都有所提高。  有關(guān)考慮使用重組組織纖溶酶原激活劑 (rtPA) 時的適應(yīng)癥、禁 忌癥和注意事項相關(guān)指南已更新為與美國中風協(xié)會 (ASA)/AHA 的建議一致。  根據(jù)報告，如果在出現(xiàn)中風癥狀的 3 小時內(nèi)為急性缺血性中 風患者給予重組組織纖溶酶原激活劑(rtPA)，則預(yù)后 功能良好 的可能性會提高；如果在出現(xiàn)癥狀的 3 到 4.5 小時之間為慎 重選擇的急性缺血性中風患者進行 IV rtPA 治療，同樣可取得 良好的臨床效果；但與在 3 小時內(nèi)治療相比，實現(xiàn)的臨床優(yōu) 勢較小。目前，在出現(xiàn)癥狀后的 3 到 4.5 小時使用 IV rtPA 尚 未通過美國食品和藥物管理局的批準。  近期研究顯示，在中風單元進行治療的效果比普通病房好， 而且在中風單元治療的積極影響在數(shù)年內(nèi)都有體現(xiàn)。在中風 單元進行治療的優(yōu)勢可與使用 IV rtPA 進行治療的優(yōu)勢相比。  已更新中風患者的高血壓治療方案。 2005 （舊） 建議為有明顯肺水腫癥狀或動脈氧合血紅蛋白飽和 ：度低于 90% 的所有患者吸氧。另外，應(yīng)該在治療的前 6 小時為 患有急性冠脈綜合癥的所有患者吸氧。嗎啡是首選鎮(zhèn)痛藥，用 于對硝化甘油無反應(yīng)的疼痛，但不建議為可能低血容量的患者 使用它。 理由： 急救醫(yī)務(wù)人員對懷疑患有急性冠脈綜合癥的患者進行初始治療時給氧。不過，目前的證據(jù)不足以支持在治療無并發(fā)癥 的急性冠脈綜合癥時常規(guī)性地使用它。如果患者呼吸困難、出 現(xiàn)低氧血癥或有明顯心力衰竭癥狀，則操作者應(yīng)逐步調(diào)整給氧 以保證氧合血紅蛋白飽和度在 94% 以上。如果硝化甘油不能緩 解胸部不適，則指示為 STEMI 使用嗎啡。對于不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)/非 STEMI 應(yīng)謹慎使用嗎啡，因為在一些大樣本研究中給予 嗎啡會導致死亡率上升。 中風主要問題及更改的總結(jié)中風治療的總體目標是盡可能減輕急性顱腦損傷，并盡可能地 提高患者的康復(fù)率。中風必須及早進行治療，以下中風治療指 南再次強調(diào)中風治療中的“D”以重申各個治療步驟的重要性 （某些步驟可能導致延誤治療）。通過綜合公眾教育、急救調(diào) 度、入院前檢測和分流、醫(yī)院中風管理系統(tǒng)建立以及中風單元 管理，中風治療的治愈率已顯著提高。  由于中風治療必須非常及時，所以需要在醫(yī)學科研中心與社 區(qū)醫(yī)院之間建立地方合作伙伴關(guān)系。已提出“做好中風治療 準備”醫(yī)院的概念，目標是確保在整個地區(qū)內(nèi)通過有組織的 方式提供最佳中風治療措施（急救和長期治療）。需要完成 進一步的工作，以擴展區(qū)域中風網(wǎng)絡(luò)的范圍。  各 EMS 系統(tǒng)應(yīng)作為區(qū)域中風治療系統(tǒng)的一個部分發(fā)揮作用， 以確保及時完成分類并在情況允許時轉(zhuǎn)移到中風醫(yī)院。  雖然血壓管理是中風患者急救科室治療的一個環(huán)節(jié)，但除非 患者出現(xiàn)低血壓（收縮壓 <90 mm Hg），否則不建議進行院 前降壓治療。 兒科基礎(chǔ)生命支持主要問題及更改的總結(jié)兒科基礎(chǔ)生命支持中的多個關(guān)鍵主題與成人基礎(chǔ)生命支持的對 應(yīng)主題相同。這些主題包括：  從胸外按壓而不是人工呼吸開始心肺復(fù)蘇（C-A-B 而不是 A-B-C）；通過從按壓而不是通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開 始第一次按壓的延誤時間。  進一步強調(diào)實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。  將足夠按壓幅度的建議值修改成至少為胸部前后徑的三分之 一：對于大多數(shù)嬰兒，這相當于大約 4 厘米；對于大多數(shù)兒 童，這相當于大約 5 厘米。  已從程序中去掉“看、聽和感覺呼吸”。 18 美國心臟協(xié)會 兒童基礎(chǔ)生命支持  不再強調(diào)由醫(yī)務(wù)人員進行脈搏檢查；更多證據(jù)表明醫(yī)務(wù)人員 并不能快速且可靠地確定是否有脈搏。對于無反應(yīng)且不呼吸 的兒童，如果在 10 秒內(nèi)未檢測到脈搏，則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)開始實 施心肺復(fù)蘇。  為嬰兒使用 AED：對于嬰兒，應(yīng)首選使用手動除顫器而不是 AED 進行除顫。如果沒有手動除顫器，則優(yōu)先使用兒科型劑 量衰減 AED。如果二者都沒有，可以使用普通 AED。 理由： 兒童胸部 X 線研究得到的證據(jù)表明，可能無法按下胸部前后徑的一半。不過，有效胸外按壓需要用力按壓，根據(jù)新的 研究，大多數(shù)嬰兒的幅度建議值是大約 4 厘米，而大多數(shù)兒童 的幅度建議值是大約 5 厘米。 取消 “看、 聽和感覺呼吸” 2010 （新） 已取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸” ：以評估呼吸的環(huán)節(jié)。 心肺復(fù)蘇程序變化 （C-A-B 代替 A-B-C） 2010 （新） 從為嬰兒和兒童進行胸外按壓而不是人工呼吸開始 ：心肺復(fù)蘇（C-A-B 而不是 A-B-C）。從 30 次按壓（單人施救 者）或 15 次按壓（兩名醫(yī)務(wù)人員為嬰兒和兒童進行復(fù)蘇）而不 是 2 次通氣開始心肺復(fù)蘇。有關(guān)為新生兒進行復(fù)蘇，請參閱“ 新生兒復(fù)蘇”。 2005 （舊） “看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評估 ：呼吸。 理由： 通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在嬰兒或兒童無反應(yīng)且不呼吸（或僅僅是喘息）時實施心肺復(fù)蘇并開始按 壓（C-A-B 程序）。 2005 （舊） 在胸外按壓之前，從開放氣道和 2 次人工呼吸開始 ：心肺復(fù)蘇。 不再強調(diào)脈搏檢查 2010 （新） 如果嬰兒或兒童無反應(yīng)且不呼吸或僅僅是喘息，醫(yī) ：務(wù)人員可最多用 10 秒鐘觸摸脈搏（嬰兒的肱動脈，兒童的頸動 脈或股動脈）。如果在 10 秒鐘之內(nèi)沒有觸摸到脈搏或不確定 已觸摸到脈搏，開始胸外按壓。要確定是否有脈搏可能比較困 難，特別是在急救時，研究顯示醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)施救者都不 能可靠地檢測到脈搏。 理由： 在提出該心肺復(fù)蘇程序的重大變化，即在通氣前進行按壓 (C-A-B) 后，兒童復(fù)蘇專家對此展開了激烈的辯論。因為大多 數(shù)兒童心臟驟停是窒息性而非原發(fā)性心臟驟停，所以兒童心肺 復(fù)蘇顯然需要通氣和按壓，直覺和臨床觀察也支持這一結(jié)論。 但與成人（原發(fā)性）心臟驟停相比，兒童心臟驟停比較少見， 所以許多施救者因無法確定而不執(zhí)行任何操作。大多數(shù)兒童心 臟驟停患者未經(jīng)任何旁觀者實施心肺復(fù)蘇，所有使提高旁觀者 更有可能采取行動的策略都會拯救生命。所以，為所有年齡段 的患者應(yīng)用 C-A-B 方法，希望可提高旁觀者實施心肺復(fù)蘇的幾 率。在理論上，新程序只會導致人工呼吸延誤大約 18 秒（進行 30 次按壓需要的時間）或更短（如果有 2 名施救者）。 2005 （舊） 如果您是醫(yī)務(wù)人員，試著觸摸脈搏。不要用 10 秒 ：鐘以上的時間。 理由： 建議相同，但有進一步的證據(jù)說明醫(yī)務(wù)人員不能可靠且快速地檢測到兒童是否有脈搏。因為不為心臟驟?；颊咝赝獍磯?的風險較大，而在有脈搏時進行胸外按壓的風險相對較小，所 以《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中建議施 救者在不確定是否有脈搏的情況下進行按壓。 胸外按壓幅度 2010 （新） 為進行有效的胸外按壓，施救者的按壓幅度應(yīng)至少為 ：胸部前后徑的三分之一。對于大多數(shù)嬰兒，這相當于大約 4 厘米； 對于大多數(shù)兒童，這相當于大約 5 厘米。 為嬰兒除顫和使用 AED 2010 （新） 對于嬰兒，應(yīng)首選使用手動除顫器而不是 AED 進 ：行除顫。如果沒有手動除顫器，則優(yōu)先使用裝有兒科劑量衰減 器的 AED。如果二者都沒有，可以使用不帶兒科劑量衰減器的 AED。 2005 （舊） 用足夠的力量按壓，將胸部按下大約胸部前后徑的 ：三分之一或一半。 2005 （舊） 根據(jù)已有研究，為 1 至 8 歲的兒童使用 AED 安全 ：而且有效。不過，目前沒有足夠的證據(jù)，無法建議是否可以為 一歲以下的嬰兒使用 AED。 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 19 兒A Y R E S C U E R A D U L T C P R L 童高級生命支持理由： 新的病例報告顯示，為嬰兒使用 AED 可能是安全且有效的。因為在心臟驟停期間出現(xiàn)需電擊處理的節(jié)律時需要除顫 才能有望存活，所以應(yīng)首選進行高劑量電擊，而不是不進行電 擊。為嬰兒使用 AED 的安全性的支持證據(jù)仍然有限。  在為血流動力學穩(wěn)定但心律失常的患者給予胺碘酮或普魯卡 因胺時，建議操作者盡可能請求專家會診。  寬 QRS 波群心動過速的定義已從 >0.08 秒更改為 >0.09 秒。 監(jiān)測呼出二氧化碳的建議 兒科高級生命支持主要問題及更改的總結(jié)  通過研究兒童高級生命支持文獻資料中的多個關(guān)鍵問題，對現(xiàn) 有建議進行了修訂而不是提出新建議；提供了為患有特定先天 性心臟病和肺動脈高壓的嬰兒和兒童進行復(fù)蘇的新信息。  再次建議監(jiān)測二氧化碳圖/呼氣末二氧化碳，以確認氣管插管 位置是否正確，以及在心肺復(fù)蘇過程中用于評估和改善胸外 按壓質(zhì)量。  兒童高級生命支持心臟驟停流程已簡化，強調(diào)圍繞 2 分鐘的 無中斷心肺復(fù)蘇治療。  單相波形或雙相波形的除顫首能量劑量應(yīng)為 2 至 4 J/kg；但 為了方便進行培訓，可使用 2 J/kg 的首劑量（該劑量與 2005 版本中的建議值相同）。第二次劑量或后續(xù)劑量應(yīng)至少為 4 J/kg。 J/kg 以上的劑量 4 （不超過 10 J/kg 或成人劑量） 有可 能是安全且有效的， 尤其是在使用雙相波除顫器的情況下。  由于高氧暴露有害的證據(jù)日益增多，增加了逐步調(diào)整吸氧的 新建議（在使用適當裝置的情況下）；恢復(fù)自主循環(huán)后，保 持氧合血紅蛋白飽和度在 94% 到 100% 之間以限制血氧過 多的風險。  已增加有關(guān)為患有先天性心臟病的嬰兒和兒童進行復(fù)蘇的新 部分，包括單心室、姑息性單心室以及肺動脈高壓。  已修改有關(guān)藥物的多個建議。其中包括除在極特殊情況下不 給予鈣劑，并在治療感染性休克時限制使用依托咪酯。  已在一定程度上明確復(fù)蘇后低溫治療的適應(yīng)癥。  已給出有關(guān)未知病因的心臟性猝死診斷的新注意事項。 2010 （新） 建議在所有環(huán)境（例如，入院前、急診科、重癥監(jiān) ：護病房、病房、手術(shù)室）中以及在院內(nèi)或醫(yī)院之間轉(zhuǎn)移時，檢測 呼出二氧化碳（二氧化碳圖或比色法）并進行臨床評估，以確認 呈現(xiàn)灌注性心律的新生兒、嬰兒和兒童的氣管插管位置（請參見 第 13 頁的圖 3A）。在實施心肺復(fù)蘇過程中，在可行情況下持 續(xù)監(jiān)測二氧化碳圖或呼氣末二氧化碳可能有助于指導治療，特別 是可判斷胸外按壓的有效性（請參閱第 13 頁的圖 3B）。 2005 （舊） 對于呈現(xiàn)灌注性心律的嬰兒和兒童，使用比色檢測 ：器或二氧化碳圖監(jiān)測呼出二氧化碳，以便在入院前和院內(nèi)環(huán)境 中以及在院內(nèi)或醫(yī)院之間轉(zhuǎn)移時確認氣管插管的位置。 理由： 呼出二氧化碳監(jiān)測（二氧化碳圖或比色法）一般可確認氣管插管在氣道中的位置，而且與監(jiān)測氧合血紅蛋白飽和度相 比，可以更快捷地指示氣管插管錯位/移位。因為患者轉(zhuǎn)移會增 加插管移位的風險，所以在這類情況下持續(xù)地監(jiān)測二氧化碳特 別重要。 動物和成人研究顯示 PETCO2 濃度與心肺復(fù)蘇過程中 提高心輸出量 的干預(yù)措施緊密相關(guān)。 如果 PETCO2 值始終低于 10 至 15 mm Hg， 則說明主要應(yīng)該提高胸外按壓質(zhì)量并確保不會過度通氣。在臨 床上確定已恢復(fù)自主循環(huán)之前，可觀察到 PETCO2 突然并持續(xù)增 高， 所以使用 PETCO2 監(jiān)測即無需頻繁中斷胸外按壓以檢查脈搏。 除顫能量劑量 2010 （新） 可以使用 2 至 4 J/kg 的首劑量進行除顫，但為了 ：方便進行培訓，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對于難以糾正的 心室顫動 (VF)， 應(yīng)該提高該劑量。 后續(xù)能量級別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大 劑量。 2005 （舊） 使用手動除顫器（單相波或雙相波）時，使用 ： 2 J/kg 的首劑量和 4 J/kg 的后續(xù)劑量。 20 美國心臟協(xié)會 兒童高級生命支持理由： 需要更多證據(jù)才能確定兒童除顫最佳能量劑量。用于確定兒童除顫有效性及其最大能量劑量的研究有限，但一些數(shù)據(jù)顯 示較高劑量可能是安全的，而且可能更有效。因為支持更改的 證據(jù)有限，所以新建議只是進行了少許修改，將劑量提高到大 多數(shù)專家認為安全的最大劑量。 治療心動過速 2010 （新） 如果 QRS 寬度 >0.09 秒鐘，則發(fā)生寬 QRS 波群 ：心動過速。 復(fù)蘇后將給氧限制在正常水平 2010 （新） 恢復(fù)循環(huán)后，應(yīng)監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。如 ：果有適當?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和 度 ≥94%。假設(shè)有適當?shù)难b置，在恢復(fù)自主循環(huán)后，將 FIO2 調(diào) 整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈血氧飽和度 ≥94%，目的是 避免組織內(nèi)氧過多同時確保輸送足夠的氧。由于氧合血紅蛋白 飽和度為 100% 可能對應(yīng) PaO2 為大約 80 至 500 mm Hg 之間 的任意值，所以飽和度為 100% 時通常可以撤離 FIO2，前提是 飽和度可以保持為 ≥94%。 2005 （舊） 如果 QRS 寬度 >0.08 秒鐘，則發(fā)生寬 QRS 波群 ：心動過速。 理由： 在近期的科學研究共識中，6如果 4 歲以下兒童的 QRS 寬度 >0.09 秒，則 QRS 持續(xù)時間被認為過長，而對于 4 至 16 歲 之間兒童，≥0.1 秒鐘的持續(xù)時間被認為過長。為此，PALS 指 南編寫組得出結(jié)論：對于兒童患者，將 >0.09 秒鐘的 QRS 寬度 視為過長最合適。雖然人眼不可能分辨出 0.01 秒鐘的不同，但 計算機解讀心電圖是以毫秒為單位記錄 QRS 寬度。 心臟驟停和休克期間的用藥 2010 （新） 有關(guān)給予鈣劑的建議比早期版本《美國心臟協(xié)會指 ：南》中的建議更嚴格：如果無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑 過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不建議為兒童心肺復(fù)蘇驟停常規(guī) 性地給予鈣劑。對于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處， 反而可能有害。 盡管證明使用依托咪酯可幫助嬰兒和兒童進行氣管插管，并且 對血流動力學影響不大，不過不建議為感染性休克的兒童患者 常規(guī)性地使用它。 2005 （舊） 《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指 ：南》中粗略探討了組織內(nèi)氧過多和再灌注損傷，但并未明確逐 漸調(diào)整吸氧的建議值。 理由： 實際上，如果有逐步調(diào)整給氧的裝置，應(yīng)逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度在 94% 至 99% 之間。研究顯示， 如果血氧過多（即 PaO2 值過高），則在心臟驟停復(fù)蘇后進行缺 血再灌注時，可能會加重這之后觀察到的氧化損傷?？梢酝ㄟ^ 逐步調(diào)整 FIO2 以降低 PaO2（同時監(jiān)測氧合血紅蛋白飽和度）來 減少氧化損傷的風險，同時確保足夠的動脈血氧含量。來自成 人研究5的最新結(jié)果表明，心臟驟停后組織內(nèi)氧過多會導致預(yù)后 惡化。 2005 （舊） 雖然《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救 ：指南》中已注明常規(guī)性地給予鈣劑并不能改善心臟驟停的后果， 但《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的“不 建議”說法語氣更強烈且表明可能有害?！?005 美國心臟協(xié)會 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中未探討依托咪酯的使用。 患有先天性心臟病的嬰兒和兒童的復(fù)蘇 2010 （新） 已增加具體的復(fù)蘇指南，用于為單心室解剖結(jié)構(gòu)、 ：接受 Fontan 術(shù)或半 Fontan 術(shù)/雙向 Glenn 術(shù)的嬰兒和兒童以 及患有肺動脈高壓的嬰兒和兒童進行心臟驟停治療。 理由： 因為存在有關(guān)反對在心臟驟停的心肺復(fù)蘇期間常規(guī)性使用鈣劑的更有力證據(jù)，所以進一步強調(diào)避免常規(guī)性地使用該藥 物，但有低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥 的患者除外。 因為存在為感染性休克的成人和兒童使用依托咪酯可能有害的 證據(jù)，所以建議避免在這類情況下常規(guī)性地使用它。依托咪酯 會導致腎上腺抑制，而內(nèi)源性類固醇反應(yīng)對感染性休克的患者 至關(guān)重要。 2005 （舊） 《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 ：中未述及這些主題。 理由： 先天性心臟病的特定解剖學變異會產(chǎn)生特有的復(fù)蘇問題?！?010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中概括地給 出用于上述臨床情況的建議。所有病例的共同點是，在具備對 應(yīng)先進技術(shù)能力的中心，都應(yīng)盡早使用體外膜肺氧合 (ECMO) 作為搶救治療。 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 21 新A Y R E S C U E R A D U L T C P R L 生兒復(fù)蘇心臟驟停后治療 2010 （新） 雖然尚沒有前瞻性隨機兒童低溫治療試驗的已發(fā)表 ：結(jié)果，但根據(jù)成人證據(jù)， 低溫治療 （控制體溫在 32°C 至 34°C） 對于發(fā)生有目擊者的院外心室顫動 (VF) 心臟驟停、并且在進行 復(fù)蘇后仍然昏迷的青少年可能有益。也可以考慮為在進行心臟 驟停復(fù)蘇后仍然昏迷的嬰兒和兒童進行低溫治療（控制體溫在 32°C 至 34°C）。  預(yù)計實施復(fù)蘇的需要 – 選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)（新主題）  持續(xù)評估  吸氧  吸痰  通氣策略（未更改 2005 版本的內(nèi)容）  監(jiān)測呼出二氧化碳的建議  按壓－通氣比率  早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)（未更改 2005 版本的內(nèi)容）  復(fù)蘇后低溫治療  延遲結(jié)扎臍帶（2010 版本中的新增內(nèi)容）  停止復(fù)蘇操作（未更改 2005 版本的內(nèi)容） 2005 （舊） 根據(jù)成人和新生兒研究得到的推論，如果兒童患 ：者在復(fù)蘇后仍然昏迷，可考慮低溫療法（控制體溫在 32°C 34°C）12 至 24 小時。 理由： 其他成人研究進一步證明了發(fā)生心臟驟停后進行低溫治療對于昏迷患者的好處，包括呈現(xiàn)心室顫動以外節(jié)律的患者。需 要進一步進行兒童數(shù)據(jù)研究。 心臟性猝死患者評估 2010 （新主題） 如果兒童或年輕人不明原因地發(fā)生心臟性猝 ：死，應(yīng)獲得完整的既往病例和家族病史（包括昏厥病史、癲癇、 不明原因的意外/溺水或者 50 歲以下不明原因突然死亡），并研 究以前的心電圖。對于所有嬰兒、兒童和年輕人不明原因突然死 亡，應(yīng)在資源允許的情況下進行無限制的全面尸檢，且最好由接 受過心血管病理學培訓并具備相關(guān)經(jīng)驗的病理學家進行。應(yīng)保留 組織供基因分析以確定是否患有通道疾病。 預(yù)計實施復(fù)蘇的需要： 選擇性剖宮產(chǎn)術(shù) 2010 （新） 與正常陰道分娩的嬰兒相比，對于 37 至 39 孕 ：周、不存在產(chǎn)前風險、通過局麻而后進行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)出生 的嬰兒，進行插管的需要有所減少，而面罩通氣的需要略有增 加。上述分娩必須由有能力進行面罩通氣的人員在場照顧，但 并非必須指定具備新生兒插管技能的人員。 理由： 越來越多的證據(jù)證明，部分嬰兒、兒童和年輕人猝死病例可能與基因突變導致的心肌離子通道運送缺陷（稱為通道疾?。?有關(guān)。該疾病會導致致命的心律失常，正確做出診斷對于他們 活著的親屬可能極為重要。 評估心率、 呼吸速率和氧合狀態(tài) 2010 （新） 開始正壓通氣或吸氧后，進行評估時應(yīng)同時評估 3 ：項臨床特征：心率、呼吸速率和氧合狀態(tài)評估。最好使用血氧 計而不只是評估膚色確定氧合狀態(tài)。 新生兒復(fù)蘇主要問題及更改的總結(jié)新生兒心臟驟?；径际侵舷⑿泽E停，所以保留 A-B-C 復(fù)蘇程 序（按壓與通氣比率為 3:1），但心臟病因?qū)е碌捏E停除外。下 文列出 2010 版本中的主要新生兒主題：  開始正壓通氣或吸氧后，進行評估時應(yīng)同時評估 3 項臨床特 征：心率、呼吸速率和氧合狀態(tài)評估（最好根據(jù)脈搏血氧飽 和度而不是通過評估膚色確定）。 2005 （舊） 在 2005 版本中，根據(jù)心率、呼吸速率和膚色評估 ：結(jié)果進行評估。 理由： 評估膚色的主觀性太強。目前已有使用血氧計監(jiān)測氧合血紅蛋白飽和度的正常趨勢的相關(guān)研究證據(jù)。 22 美國心臟協(xié)會 新生兒復(fù)蘇吸氧 2010 （新） 通過將探頭連接到右上肢，使用脈搏血氧飽和度評 ：估是否需要吸氧。對于足月出生的嬰兒，最好使用空氣而不是 100% 的氧氣開始復(fù)蘇。應(yīng)通過混合氧氣和 空氣控制吸氧，并 通過從右上肢（通常為腕部或手掌）監(jiān)測的血氧飽和度指導要 吸入的量。 監(jiān)測呼出二氧化碳的建議 2010 （新） 雖然在心輸出量不足和檢測器被污染時會出現(xiàn)誤 ：報，但仍建議使用呼出二氧化碳檢測器確認氣管插管。 2005 （舊） 可使用呼出二氧化碳監(jiān)護儀驗證氣管插管的位置。 ： 理由： 已有進一步的證據(jù)證明了該監(jiān)護裝置作為確認氣管插管的輔助措施的有效性。 2005 （舊） 如果在穩(wěn)定過程中注意到有呼吸的新生兒出現(xiàn)發(fā) ：紺、心動過緩或其他窘迫癥狀，指示給予 100% 氧氣的同時確 定是否需要采取其他干預(yù)措施。 按壓－通氣比率 2010 （新） 建議的按壓－通氣比率仍然為 3:1。如果已知心臟 ：驟停是心臟病因引起的，應(yīng)考慮使用更高比率 (15:2)。 理由： 目前有足夠證據(jù)證明，足月出生的健康嬰兒的動脈血氧飽和度低于 60%，需要 10 分鐘以上的時間才能達到 90% 以上的 飽和度。組織內(nèi)氧過多可能會造成中毒，特別是對于未足月的 嬰兒。 2005 （舊） 按壓－通氣比率應(yīng)為 3:1，即 90 次對應(yīng) 30 次人工 ：呼吸，實現(xiàn)每分鐘大約 120 次操作。 吸痰 2010 （新） 對于有明顯自主呼吸障礙或需要正壓通氣的嬰兒， ：仍然需要在出生后立即進行抽吸（包括使用球囊吸引器抽吸）。 目前證據(jù)不足，尚不能建議對吸入胎糞污染羊水的非健壯嬰兒 進行氣管插管內(nèi)抽吸的現(xiàn)行操作規(guī)范進行更改。 理由： 最佳的按壓－通氣比率仍然未知。為新生兒使用 3:1 的比率有助于提供足夠的每分鐘通氣量，對于絕大多數(shù)發(fā)生窒息性 驟停的新生兒，該指標都非常重要。之所以要考慮使用 15:2 的 比率（兩名施救者），是因為認識到提高按壓－通氣比率對心 臟病因引起心臟驟停的新生兒有好處。 2005 （舊） 在娩出肩膀但尚未娩出胸部時，幫助分娩嬰兒的人 ：員應(yīng)使用球囊吸引器抽吸嬰兒口鼻。在分娩后，健康、健壯的 新生兒通常不需要進行抽吸。如果羊水被胎糞污染，應(yīng)在娩出 頭部后立即抽吸口腔、咽部和鼻腔（產(chǎn)程中抽吸），無論胎糞 是否稀薄。如果羊水中有胎糞且嬰兒無呼吸或呼吸窘迫、肌肉 張力減小或心率低于每分鐘 100 次，在出生后立即進行直接喉 鏡檢查，從咽喉（直視）吸出余留胎糞并執(zhí)行氣管插管/抽吸。 復(fù)蘇后低溫治療 2010 （新） 對于孕周 36 周以上出生、患有不斷惡化的中度到 ：嚴重缺氧缺血性腦病的嬰兒，建議采取低溫治療。進行低溫治 療時，應(yīng)使用明確規(guī)定的、與已發(fā)表臨床試驗以及具有多學科 治療和縱向隨訪能力的機構(gòu)所使用方案相似的方案。 2005 （舊） 近期的動物和人體研究顯示，對窒息的嬰兒采取選 ：擇性（大腦）的低溫治療可以防止顱腦損傷。雖然該治療技術(shù) 的前景非常好，但在進行相關(guān)的人體對照研究以前，我們不能 建議常規(guī)性地進行該治療。 理由： 尚無證據(jù)證明氣道抽吸對健壯嬰兒有好處，即使有胎糞也是如此，有證據(jù)證明此類抽吸存在風險。現(xiàn)有證據(jù)不足以支持 或反對為出生時吸入胎糞污染羊水而導致呼吸窘迫的嬰兒常規(guī) 性地執(zhí)行氣管插管內(nèi)抽吸。 理由： 對孕周 36 周以上出生、患有不斷惡化的中度到嚴重缺氧缺血性腦病的新生兒進行的多項多中心誘導性低溫治療 （33.5°C 至 34.5°C）隨機對照試驗，結(jié)果顯示采取低溫治療嬰 兒的死亡率明顯降低，而且在 18 個月進行隨訪時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育 殘疾率較低。 通氣策略 2010 （未更改 2005 版本的內(nèi)容）進行正壓通氣時應(yīng)給予足夠 : 壓力，以提高心率或使胸廓擴張：壓力過大可能會導致早產(chǎn)兒 肺受到嚴重傷害。不過，尚未定義達到有效功能殘氣量需要的 最適當壓力、充氣時間、潮氣量以及呼氣末正壓大小。持續(xù)正 氣道壓力可能有助于早產(chǎn)兒的過渡。如果面罩通氣不成功以及 氣管插管不成功或不可行，應(yīng)考慮使用喉罩氣道。 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 23 倫理學問題延遲結(jié)扎臍帶 2010 （新） 越來越多的證據(jù)證明，如果為無需復(fù)蘇的足月兒和 ：早產(chǎn)兒延遲結(jié)扎臍帶至少 1 分鐘的時間將有益處。目前證據(jù)不 足以支持或反對為需要復(fù)蘇的嬰兒延遲結(jié)扎臍帶。 對于現(xiàn)場有高級生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人 提供救治的情況，已制定“終止高級生命支持的復(fù)蘇規(guī)則”， 在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止復(fù) 蘇操作：  心臟驟停沒有任何目擊者  未實施旁觀者心肺復(fù)蘇  在現(xiàn)場進行一整套高級生命支持救治后未恢復(fù)自主循環(huán)  未給予電擊 實施以上規(guī)則包括在符合所有條件時與醫(yī)療部門實時聯(lián)系。急 救操作者應(yīng)接受培訓，了解如何恰當?shù)叵蚣覍僬f明復(fù)蘇的結(jié) 果。應(yīng)該尋求合作機構(gòu)對這些規(guī)則的支持，如醫(yī)院急診室、醫(yī) 院驗尸官辦公室、線上醫(yī)療主管以及警察。 暫?；蛲Ｖ箯?fù)蘇操作 2010 （再次確認 2005 版本中的建議） 如果持續(xù) 10 分鐘檢測 ：不到新生兒的心率，則可以考慮停止復(fù)蘇。在做出超過 10 分鐘 以上檢測不到心率時繼續(xù)復(fù)蘇的決定時，應(yīng)考慮多個因素，如 推測的心臟驟停病因、嬰兒的孕周、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、低溫治 療可能起到的作用以及父母之前對可接受的致殘風險的表態(tài)。 如果孕周、出生體重或先天性畸型都幾乎一定會導致夭折，而 且極少的存活者中致殘率非常高，則進行復(fù)蘇沒有意義。 2005 （舊） 過去沒有制定具體的標準。 ： 倫理學問題主要問題及更改的總結(jié)與復(fù)蘇有關(guān)的倫理學問題非常復(fù)雜，這些問題出現(xiàn)的環(huán)境不同 （院內(nèi)或院外）、涉及不同的操作者（非專業(yè)施救者或醫(yī)務(wù)人 員）并且涉及到開始或停止基礎(chǔ)生命支持和/或高級生命支持。 所有醫(yī)務(wù)人員在為需要復(fù)蘇的個人提供治療時，都需要考慮倫 理、法律和文化因素。雖然操作者在復(fù)蘇過程中會參與決策， 但他們應(yīng)該綜合科學、個人或其代理者的意愿以及當?shù)氐恼?或法律規(guī)定。 理由： 復(fù)蘇規(guī)則中的終止基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持都已在美國、加拿大和歐洲的多種急救環(huán)境下得到外部驗證。實施上述 規(guī)則后可將不必要的醫(yī)院轉(zhuǎn)移減少 40% 至 60%，這可以減少 相關(guān)的轉(zhuǎn)移途中風險、從而避免危及操作者和公眾、使急救人 員意外面臨生物危害以及增加急診室成本。注意：尚未制定用 于兒童（新生兒、嬰兒或兒童）院外心臟驟停的對應(yīng)標準，因 為沒有針對這類人群的院外心臟驟停的研究來找出復(fù)蘇結(jié)果的 預(yù)測因子。 接受低溫治療的心臟驟停后成人患者的預(yù)后預(yù)測 2010 （新） 對于接受低溫治療的心臟驟停后成人患者，建議在 ：心臟驟停的三天后，觀察是否有神經(jīng)損傷癥狀并在適當?shù)攸c完成 電生理研究、生物標記和成像。目前，支持撤去生命支持的決策 的證據(jù)有限。醫(yī)生應(yīng)在為心臟驟停采用低溫治療后的 72 小時后 記錄所有可行的預(yù)后檢查結(jié)果，并根據(jù)該檢查結(jié)果做出最合理的 臨床判斷，以便在適當情況下做出撤去生命支持的決策。 停止為發(fā)生院外心臟驟停 (OHCA) 的成人 實施復(fù)蘇操作 2010 （新） 對于發(fā)生院外心臟驟停且僅接受了基礎(chǔ)生命支持的 ：成人，已制定“終止基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇規(guī)則”，在滿足下列所 有條件的情況下可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止基礎(chǔ)生命支持：  急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停  完成三輪心肺復(fù)蘇和 AED 分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)  未給予 AED 電擊 2005 （舊） 尚未確定接受低溫治療的患者的預(yù)后預(yù)測。 ：對于未接受低溫治療的患者，對有關(guān)缺氧缺血性昏迷后果的 33 項研究進行薈萃分析（meta 分析）發(fā)現(xiàn)，以下 3 個因素與不良 后果有關(guān)：  在第三天對光無瞳孔反應(yīng)  到第三天對疼痛無運動反應(yīng) 24 美國心臟協(xié)會 培訓、實施和團隊  為缺氧缺血損傷后昏迷至少 72 小時的常溫復(fù)蘇患者使用時， 雙側(cè)對正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位無皮層反應(yīng)。 在上述情況下，撤去生命支持不存在倫理問題。  急救調(diào)度員應(yīng)通過電話給予指導，幫助旁觀者識別心臟驟停 患者（包括可能仍然喘息的患者），并鼓勵旁觀者在可能發(fā) 生心臟驟停時實施心肺復(fù)蘇。調(diào)度員應(yīng)指導未經(jīng)培訓的旁觀 者實施單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇。  使用“邊看邊練”視頻演示與參加長期的傳統(tǒng)講師課程學習 基本生命支持技術(shù)能取得相同的效果。  要縮短為心臟驟停患者除顫的時間，AED 使用不能只限于經(jīng) 過正式的 AED 使用培訓的人員。不過，AED 培訓確實有助于 改善模擬時的表現(xiàn)，所以仍然建議進行該培訓。  成人高級生命支持和兒童高級生命支持課程仍然應(yīng)包括團隊 協(xié)作和領(lǐng)導技能的培訓。  在成人高級生命支持和兒童高級生命支持培訓中，如使用具 有真實功能的人體模型，如演示胸廓擴張和呼吸音、產(chǎn)生脈 搏和血壓以及說話，可能有助于綜合需要的知識、技能和操 作。但目前證據(jù)不足，不能建議或反對在課程中常規(guī)性地使 用模型。  不應(yīng)該只使用書面測試評估參加高級生命支持（成人高級生 命支持或兒童高級生命支持）課程的人員是否勝任；還需要 操作測試。  復(fù)蘇課程中仍然應(yīng)該包括正式評估，作為評估學生是否達到 學習目標以及課程有效性的方法。  可以使用心肺復(fù)蘇提示和反饋裝置培訓施救者，也可以用作 整體策略的一部分，以便為實際發(fā)生的心臟驟停提高心肺復(fù) 蘇質(zhì)量。  口頭總結(jié)是一種以學習者為中心且不存在威脅的方法，可幫 助個人施救者和團隊進行總結(jié)并改善表現(xiàn)。高級生命支持課 程中應(yīng)包括口頭總結(jié)以提高學習效果，而且可用于總結(jié)在臨 床環(huán)境中的表現(xiàn)，從而提高今后的表現(xiàn)。  通過采用基于系統(tǒng)的方法，如區(qū)域治療系統(tǒng)、快速響應(yīng)系統(tǒng)或 醫(yī)療急救團隊，可能有助于降低心臟驟停存活率的波動性。 理由： 根據(jù)現(xiàn)有的有限證據(jù)，對采用低溫治療的心臟驟停患者預(yù)后不良的預(yù)測中，可能可靠的預(yù)測包括：心臟驟停后至少 24 小 時后對體感誘發(fā)電位雙側(cè)未出現(xiàn) N20 波峰，且心臟驟停后至少 三天后無角膜反射和瞳孔反射。現(xiàn)有的有限證據(jù)還顯示，對采 用低溫治療的心臟驟停患者預(yù)后不良的預(yù)測中，如果在持續(xù)恢 復(fù)自主循環(huán)后的第 3 天，格拉斯哥昏迷分級 - 運動評分為 2 或 以下且處于癲癇持續(xù)狀態(tài)，可能并不是可靠的預(yù)后不良預(yù)測。 同樣，雖然雙側(cè)對正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位無 N20 反應(yīng)或僅有輕 微反應(yīng)，但有少數(shù)發(fā)生心臟驟停后接受低溫治療的患者可能恢 復(fù)意識和認知功能，這也說明這些檢查可能不可靠。使用血清 標志物作為預(yù)后預(yù)測的可靠性同樣有限，因為已研究的患者數(shù) 量相對較少。 培訓、實施和團隊 “培訓、實施和團隊”是《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血 管急救指南》中的新增部分，討論有關(guān)指導培訓和學習復(fù)蘇技 術(shù)的最佳實踐、實施生存鏈以及治療團隊和系統(tǒng)的相關(guān)最佳實 踐方面越來越多的正面證據(jù)。因為該信息有可能影響課程內(nèi)容 和形式，所以本文將重點討論其中的建議。 主要問題的總結(jié)該新增部分中的主要建議和強調(diào)的要點包括：  基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持課程的認證期目前為 2 年，其 中應(yīng)包括定期評估施救者掌握的知識和技能，并根據(jù)需要提 供完善或更新的信息。進行上述重新評估和完善的最佳時間 和方法仍然未知，需要進一步的研究。  要提高旁觀者自愿實施心肺復(fù)蘇的概率，可以給予正式的心 肺復(fù)蘇培訓。  向可能不愿意或沒有能力實施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的人員介紹單純 胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇，并且應(yīng)培訓操作者克服實施 心肺復(fù)蘇的障礙（例如，面對真實心臟驟?；颊邥r可能害怕 或驚慌）。 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 25 急救技能練習和重新評估的兩年間隔過長 2010 （新） 應(yīng)該在 2 年的認證期間評估技能表現(xiàn)，并根據(jù)需要 ：進行完善。進行上述重新評估和完善的最佳間隔時間和方法仍 然未知。 學習給予成人高級生命支持和兒童高級生命支持時 的團隊工作技能 2010 （新） 高級生命支持培訓應(yīng)包括團隊工作培訓。 ： 理由： 多項復(fù)蘇技能通常需要同時執(zhí)行，且醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)能夠相互協(xié)作，以便盡可能減少胸外按壓的中斷。團隊工作和領(lǐng)導技 能仍然非常重要，特別是對于包括心血管病高級生命支持和兒 童高級生命支持操作者的高級課程。 理由： 施救者培訓的質(zhì)量和再培訓的頻率是提高復(fù)蘇有效性的關(guān)鍵因素。再培訓間隔最好不限制為 2 年。需要更加頻繁地更 新技能，以保證符合多家醫(yī)療服務(wù)資格認證機構(gòu)采用的認證標 準。講師和參與者應(yīng)了解，成功完成美國心臟協(xié)會的任何心血 管急救課程只是獲得并保持相應(yīng)資格的第一步。美國心臟協(xié)會 的心血管急救課程應(yīng)包含在長期培訓以及持續(xù)提高質(zhì)量、以反 映相關(guān)個人和系統(tǒng)的需要及實踐的過程中。幫助施救者掌握所 需復(fù)蘇技能的最佳方法仍然未知。 不需要進行 AED 使用培訓 2010 （新） 使用 AED 不需要培訓，但培訓確實可以提高操作 ：水平。 學習以做到精通 2010 （新） 可以使用新的心肺復(fù)蘇提示和反饋裝置培訓施救 ：者，也可以用作整體策略的一部分，以便為實際發(fā)生的心臟驟 停和復(fù)蘇提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量。對于進行足夠胸外按壓需要的多 種技能的復(fù)雜組合，培訓的重點應(yīng)為演示精通的水平。 理由： 基于人體模型的研究已證明，無需提前培訓就能夠正確操作 AED。允許未經(jīng)培訓的旁觀者使用 AED 可以拯救生命。模擬 心臟驟停已證明，即使最基本的培訓也可以提高操作能力，所 以應(yīng)該促進為非專業(yè)施救者提供培訓機會。 復(fù)蘇計劃的持續(xù)質(zhì)量改進 2010 （新） 復(fù)蘇系統(tǒng)應(yīng)制定治療系統(tǒng)的長期評估和改進項目。 ： 理由： 有證據(jù)表明，美國各地區(qū)報告的心臟驟停發(fā)生率和預(yù)后相差非常懸殊。該差異進一步說明各個社區(qū)和系統(tǒng)需要準確認識 每一例經(jīng)過治療的心臟驟停和評估后果。同時，這說明有可能 在許多社區(qū)有措施和機會提高存活率。 社區(qū)和醫(yī)院的復(fù)蘇計劃應(yīng)該通過系統(tǒng)的方式監(jiān)測心臟驟停、提 供的復(fù)蘇救治水平和預(yù)后。持續(xù)的質(zhì)量提高包括系統(tǒng)性的評估 和反饋、衡量或基準評價和說明以及優(yōu)化復(fù)蘇救治并減小理想 復(fù)蘇效果與實際復(fù)蘇表現(xiàn)之間差距的努力。 理由： 即使是經(jīng)過多次培訓的專業(yè)人員，要做到在復(fù)蘇過程中始終將注意力放在速率、幅度和胸廓回彈這三項特征上，同時 盡可能減少中斷也是一項復(fù)雜挑戰(zhàn)，因此在培訓時必須給予足 夠的重視。《2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 中將強調(diào)的重點更新為確保正確進行胸外按壓。培訓時僅強 調(diào)“用力快速按壓”可能不足以確保進行有效胸外按壓。在培 訓過程中使用心肺復(fù)蘇提示和反饋裝置有助于增強培訓效果和 記憶。 克服進行操作的障礙 2010 （新） 在培訓時，應(yīng)解決導致旁觀者不愿實施心肺復(fù)蘇的 ：障礙。 理由： 通過說明復(fù)蘇操作者和驟?；颊呙媾R的實際風險，可以減少可能施救者的恐懼感。培訓可以幫助以前接受過基礎(chǔ)生命支 持培訓的人員，讓他們更愿意嘗試進行心肺復(fù)蘇。對實際施救 者進行的研究發(fā)現(xiàn)，他們的反應(yīng)經(jīng)常是害怕和驚慌，所以培訓 計劃必須找出可以減少這些反應(yīng)的方法。急救調(diào)度給出的指令 中，應(yīng)包括并使用已證明可以有效培訓和激勵可能的操作者開 始行動的方法。 急救美國心臟協(xié)會 (AHA) 和美國紅十字會 (ARC) 再次聯(lián)合制定了 《2010 急救指南》?！?010 美國心臟協(xié)會/和美國紅十字會急 救指南》基于有關(guān)所選主題的工作表（主題文獻資料綜述）， 由 30 家急救機構(gòu)組成的國際急救學顧問團主持制定；該過程與 《國際復(fù)蘇聯(lián)盟 (ILCOR) 心肺復(fù)蘇與心血管急救及治療建議》 使用的過程不同， 而且不包含在 ILCOR 過程中。 26 美國心臟協(xié)會 H E A L T H C A R E P R O V I D E R B急 救 LS 為制定《2010 美國心臟協(xié)會/和美國紅十字會急救指南》，國際 急救學顧問團將急救定義為可由旁觀者（或患者）使用最基本裝 置或不使用醫(yī)療裝置進行的評估和干預(yù)。急救操作者的定義是接 受過正式急救、急診救治或藥物培訓并提供急救的人員。 2005 （舊） 與 2005 版本一樣，《2010 美國心臟協(xié)會/和美國 ：紅十字會急救指南》中建議急救操作者學習過敏的表現(xiàn)和癥狀， 以及如何正確使用腎上腺素自動注射器以便對患者進行急救。 主要問題及更改的總結(jié)《2010 美國心臟協(xié)會/和美國紅十字會急救指南》中的主要主 題包括  吸氧  腎上腺素與過敏  胸部不適時服用阿司匹林（新）  止血帶和出血控制  止血劑（新）  蛇咬傷  水母蜇傷（新）  熱急癥 《2010 指南》中涵蓋但未給出與 2005 版本不同的新建議的主 題包括：用于呼吸困難的藥物吸入器、癲癇、傷口和擦傷、灼傷 和燙傷、脊椎固定、肌肉骨骼傷、牙損傷、冷急癥和中毒急癥。 理由： 腎上腺素可以拯救過敏患者的生命，但有大約 18% 至 35% 出現(xiàn)過敏表現(xiàn)和癥狀的患者可能需要給予第二次劑量的腎 上腺素。即使是專業(yè)人員，做出過敏診斷也可能非常困難，如 果為并非過敏的患者（例如，用于患有急性冠狀動脈綜合癥的 患者）給予過量腎上腺素，可能導致并發(fā)癥（加重心肌缺血或 心律失常）。所以，鼓勵急救操作者啟動急救系統(tǒng)，然后再給 予第二次劑量的腎上腺素。 胸部不適時服用阿司匹林 （新） 2010 （新） 鼓勵急救操作者為所有胸部不適的患者啟動急救系 ：統(tǒng)。在等待急救人員到達的過程中，如果患者沒有阿司匹林過 敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者應(yīng)建議患者咀嚼一 片成人（非腸溶片）或兩片低劑量“兒童”阿司匹林。 理由： 如果胸部不適是急性冠狀動脈綜合癥引起的，阿司匹林會起作用。即使專業(yè)人員也很難確定胸部不適是心臟病引起的。 所以，切勿因給予阿司匹林延誤啟動急救系統(tǒng)。 止血帶和出血控制 2010 （未更改 2005 版本的內(nèi)容） 因為止血帶可能存在副作用 ：而且很難正確使用，所以僅在直接壓迫無效或無法直接壓迫， 而且急救者接受過正確使用止血帶的培訓時，才建議使用止血 帶控制肢體出血。 吸氧 2010 （未更改 2005 版本的內(nèi)容） 對于呼吸短促或胸部不適， ：不建議將吸氧作為常規(guī)性的急救措施。 理由： 在戰(zhàn)場上已大量使用止血帶控制出血，所以如果在適當環(huán)境下使用并進行適當?shù)呐嘤枺瑒t一定會起作用。不過，目前 尚無急救操作者使用止血帶的研究數(shù)據(jù)。止血帶引起的副作用 包括缺血和肢體壞疽以及休克甚至死亡，這與使用止血帶的時 間有關(guān)，而且止血帶的有效性部分地取決于止血帶的類型。一 般，專門設(shè)計的止血帶比臨時準備的止血帶效果好。 2010 （新） 應(yīng)該將吸氧作為潛水員減壓性損傷的急救措施。 ： 理由： 2005 年，尚無證據(jù)證明將吸氧作為呼吸短促或胸部不 在適患者的急救措施的好處?，F(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)了相關(guān)證據(jù)（2010 年的 新證據(jù)），可證明為潛水員減壓性損傷患者吸氧可能有好處。 腎上腺素與過敏 2010 （新） 2010 版本中的新增內(nèi)容是建議在已給予腎上腺素 ：但仍然存在過敏癥狀的情況下，急救操作者應(yīng)尋求醫(yī)療援助， 然后再嘗試給予第二次劑量的腎上腺素。 止血劑 2010 （新） 目前不建議將常規(guī)性地使用止血劑控制出血作為急 ：救措施。 理由： 雖然多種止血劑可以有效地控制出血，但不建議使用它們作為控制出血的急救方法，這是因為它們的有效性相差非常 大，而且有可能引起副作用，包括因誘發(fā)血栓前狀態(tài)造成組織 受損并可能導致熱力損傷。 《 20 1 0 美 國 心 臟 協(xié)會 心 肺復(fù) 蘇 及 心 血 管 急 救指南 》 摘要 27 總結(jié)蛇咬傷 201 （新） 在上肢使用壓力在 40 到 70 mmHg 之間的壓力固定 ：帶，在下肢使用壓力在 55 到 70 mmHg 之間的壓力固定帶，同 時包扎整個被咬肢體，是降低淋巴流通速度、從而降低蛇毒擴 散速度的安全有效方法。 總結(jié)發(fā)表《2005 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》之 后，許多復(fù)蘇系統(tǒng)和社區(qū)的記錄顯示，心臟驟?；颊叩拇婊盥?已提高。但是，由旁觀者實施心肺復(fù)蘇的心臟驟?；颊邤?shù)量仍 然過少。我們已了解到心肺復(fù)蘇質(zhì)量必須足夠高，且患者需 要由成員能夠有效協(xié)作的有組織團隊給予有效的心臟驟停后 救治。培訓和定期再培訓都是提高復(fù)蘇水平的關(guān)鍵。今年是 Kouvenhouven、Jude 和 Knickerbocker 發(fā)表成功進行胸外按 壓文章的第 50 周年，4我們必須都再次致力于促進旁觀者實施 心肺復(fù)蘇，并提高所有心肺復(fù)蘇和心臟驟停后救治的質(zhì)量。
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