總結(jié)創(chuàng)傷院前急救經(jīng)驗，以提高創(chuàng)傷院前急救的成功率。方法：回顧分析總結(jié)合156例院外創(chuàng)傷病人的救治資料。結(jié)果與結(jié)論：醫(yī)護人員到達現(xiàn)場距患者受傷時間5~6min，中位時間20min。安全轉(zhuǎn)運144例（經(jīng)現(xiàn)場處置后至醫(yī)院急診科時傷者生命體征基本平穩(wěn)），院前急救成功率92.3%（144/156）；死亡12例（7.7%）。其中以顱腦損傷為主的7例患者死于腦疝，以腹部損傷為主的4例患者死于失血性休克，心臟刀刺傷1例患者死于心源性休克，其余患者經(jīng)院內(nèi)相應(yīng)治療均治愈。隨訪成功89例，隨訪時間3~6個月，情況良好。加大院前急救網(wǎng)絡(luò)的投入、普及急救常識、加強急救人員培訓、提高現(xiàn)場急救技術(shù)應(yīng)用的熟練程度，可降低創(chuàng)傷患者的致殘率和致死率。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷   院前急救   創(chuàng)傷性休克   休克  窒息

1              引言

近年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，交通事故等意外傷的發(fā)生率增高，使創(chuàng)傷死亡已經(jīng)成為人類死亡的主要原因之一，在美國，創(chuàng)傷死亡人數(shù)居總死亡人數(shù)第4位，在我國居第5位[1,2]。嚴重創(chuàng)傷傷情發(fā)展快，診治難度大，早期的正確處理十分關(guān)鍵。院前急救的成敗直接關(guān)系到傷者的搶救效果及預(yù)后，因此，加強對創(chuàng)傷患者的院前急救十分重要。本文回顧性分析2004年6月—2007年8月筆者隨救護車參與搶救的156例創(chuàng)傷患者的急救資料，總結(jié)院前急救經(jīng)驗，供同行參考。

2              資料和方法

               2.1一般資料

156例傷者中男103例，女53例；年齡7~22歲，中位年齡36歲；病程5~60min，中位病程20min。創(chuàng)傷原因：交通傷94例，墜落傷32例，打擊傷19例，機器擠壓傷7例，爆炸傷3例，刀刺傷（心臟）1例。采用院前指數(shù)（prehospital index,PHI）分類，輕度傷者（PHI小于或等于9）61例（39.1%），中度傷者（PHI[3,4]10~16）74例（47.4%），重傷者（PHI等于或大于17）21例（13.5%）。其中骨盆、脊柱、四肢受傷為主者62例，顱腦受傷為主者47例，胸部受傷為主者28例，腹部受傷為主者19例。

            2.2研究方法

回顧性分析總結(jié)156例患者院外急救資料，著重分析各項急救措施及急救效果。

            2.3結(jié)果

            2.3.1院前急救措施

            2.3.1.1常規(guī)處理：院前急救人員到達現(xiàn)場后，要一問、二看、三測、四摸、五穿刺，及早明確診斷。一問：問外傷史、導(dǎo)致受傷的外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理，如患者不能主訴受傷情況，應(yīng)盡可能詢問目擊者或陪送人員；二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、受傷部位情況；三測：即測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)；四摸：摸脈搏、皮膚的溫度與濕度、氣管的位置、腹部有否壓痛及反跳痛、四肢有否異常活動；五穿刺：對疑有胸腹腔損傷的患者立即進行診斷性胸腹腔穿刺，必要時重復(fù)穿刺，對穿刺陰性而仍可疑有腹腔損傷者，應(yīng)行腹腔灌洗[1、2]。應(yīng)用“CRASH  PLAH”來指導(dǎo)檢查，其中：C＝cardia(心臟)、R＝restpiratory(呼吸)、A＝abdomen(腹部)、S＝spine（脊柱）、H＝head(頭顱)、P＝pelvis(骨盆部)、L＝limb(四肢)、A＝arteries(動脈)、N＝nerves(神經(jīng))[1]。傷者急救的主要的處理內(nèi)容包括：心肺復(fù)蘇、有效止血、固定骨折、及時送醫(yī)院。根據(jù)評估結(jié)果進行相應(yīng)后續(xù)處理，包括常規(guī)予以開放氣道、吸氧、輸液、包扎、止血、固定、搬運等。

               2.3.1.2傷情評估：主要內(nèi)容為觀察傷員的收縮壓、脈搏、呼吸和意識等4項生理指標以及有否胸腹部穿透傷，根據(jù)PHI評分標準進行評分，評價傷者傷情。在遇到大型突發(fā)事故時，我們在不同的傷情患者胸前佩帶不同顏色的分類卡片以示區(qū)別，分類卡的意義：紅色（嚴重）、黃色（重）、綠色（一般）、黑色（瀕死或死亡）。

               2.3.1.3危急癥的應(yīng)急處理：嚴重創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克、窒息、大出血、心臟驟停、開放性氣胸、腹部內(nèi)臟脫出體外等危急癥狀，需要優(yōu)先處理。首先要保持患者呼吸道通暢，維持呼吸暢順，清除口腔呼吸道痰液、嘔吐物、血液，去除假牙，避免窒息，心要時行氣管插管建立人工氣道。對于開放性外傷引起大出血患者，應(yīng)立即給予止血（加壓包扎或扎止血帶）和固定等處理，以利于搬運。對于休克患者必須保證循環(huán)系統(tǒng)的有效運作，及時建立2條以上的靜脈通道，補充晶體液以平衡液為首選，膠體液以右旋糖酐40為主，同時準備輸血。監(jiān)測生命體征，同時密切觀察傷者的神志、瞳孔變化、血壓、脈搏、呼吸等改變，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防并控制感染、全身性炎癥反應(yīng)綜合癥、MODS等。呼吸停止、心跳驟停者及時行心肺復(fù)蘇。對于其他一些危急癥狀，如開放性氣胸、腹部內(nèi)臟脫出體外等，也應(yīng)及時采取相應(yīng)的對癥處理措施，例如胸腔穿刺排氣減壓、包扎脫出內(nèi)臟，盡量不要咳嗽，嚴禁飲水、進食等，以保證患者度過危險期。

              2.3.1.4不同損傷部位的急救措施：急救處理創(chuàng)傷患者總的原則基本一致，但不同創(chuàng)傷部位損傷的具體處理方法有一定差異。呼吸道梗阻患者首要是解除梗阻，恢復(fù)通氣；對顱腦損傷患者首先判斷有否意識障礙，觀察瞳孔大小，判斷是否存在腦疝，如果診斷明確可先給予脫水降顱壓治療，搬運時注意應(yīng)去枕平臥；對胸部創(chuàng)傷患者要隨時觀察呼吸情況，排除氣胸，如果證實出現(xiàn)氣胸，應(yīng)及時采取針對性措施，搬運時注意頭偏向一側(cè)，避免誤吸分泌物。對骨折傷者必須先進行固定制動，及時送醫(yī)院，送院過程中注意搬運方式，尤其是頸錐、腰椎骨折傷者，避免加重損傷。對多發(fā)傷患者應(yīng)注意隨時觀察生命體征、全面進行體格檢查，避免遺漏部位深的損傷。

              2.3.1.5其他急救處理：在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院途中，急救人員及時向急診中心通報急救情況，報告患者傷情及傷員數(shù)量等，調(diào)度指揮中心隨時監(jiān)控救護車的行進方位，患者進入醫(yī)院急診室后繼續(xù)進行搶救、安排相應(yīng)的手術(shù)等處理。

2.3.2   急救效果   醫(yī)護人員到達現(xiàn)場距患者受傷時間5~60min,中位時間20min。安全轉(zhuǎn)運144例（經(jīng)現(xiàn)場處置后至醫(yī)院急診科時傷者生命體征基本平穩(wěn)），院前急救成功率92.3%（144/156），輕度傷者61例，中度傷者74例全部救治成功，重度傷者死亡12例，其中以顱腦損傷為主的7例患者死于腦疝，以腹部損傷為主的4例患者死于失血性休克，心臟刀刺傷1例患者死于心源性休克。其余院前急救成功患者經(jīng)院內(nèi)相應(yīng)治療均治愈，隨訪成功89例，隨訪時間3~6個月，情況良好。

3    討論

3.1  院前急救的主要思路及方法

     創(chuàng)傷院前急救的首要任務(wù)是搶救生命，為后續(xù)治療提供有力的保證。在處理復(fù)雜傷情時，應(yīng)優(yōu)先解決危及生命的緊急問題，優(yōu)先處理心臟驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出體外等危急癥狀，保證生命器官的有效灌注和供氧[3]這就要求參與院前急救的人員要有嫻熟的現(xiàn)場急救技術(shù)，將以往運輸型急救模式改急救型急救模式。

     院前急救人員到達現(xiàn)場后，要一問、二看、三測、四膜、五穿刺，及早明確診斷。美國Freeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)用“CRASH PLAN”來指導(dǎo)檢查。在遇到大型突發(fā)事故時我們采用檢傷制度，不同的傷情患者胸前佩帶不同顏色的分類卡片以示區(qū)別，根據(jù)不同的分類卡采用不同的施救措施。另外，在送院途中全程使用多功能監(jiān)護儀，動態(tài)監(jiān)測傷者的呼吸、心率、血壓、經(jīng)皮SaO2的變化。目前交通事故已成為對人類生命威脅最大的公害之一，所以應(yīng)積極加強交通事故的院前急救。

3.2院前急救效果的影響因素及應(yīng)對措施

3.2.1  接診時間   發(fā)生創(chuàng)傷至得到相應(yīng)有效救治的時間為臨床反應(yīng)時間（response time），1h是搶救創(chuàng)傷休克的黃金時間。我們一定要遵循就近就急、?？茖２?、尊重傷者家屬意見等急救原則，以最短的時間將傷者送醫(yī)院急診科進一步搶救。發(fā)達國家以急救半徑為核心的院前急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已日趨完善。以日本東京為例，2005年平均每45s出動一臺救護車，全年有70萬例次現(xiàn)場急救案例，急救到現(xiàn)場的平均時間不超過10min。本組156例傷者接診中位時間20min，到達現(xiàn)場最長者60min，提示我們院前急救反應(yīng)時間還偏長，仍有較大提升空間，這就要求我們必須建立強大而完善的院前急救網(wǎng)絡(luò)，保證急救效率。我市120急救中心最新使用的GPS衛(wèi)星定位系統(tǒng)不僅能顯示報警人的位置，而且途中急救人員能與報警人隨時聯(lián)系，調(diào)度指揮中心能隨時監(jiān)控到救護車的行進方位，大大地縮短了救援時間，提高了救援效率。另外也要求第一報警人一定要說清楚事故發(fā)生的具體位置或者附近明顯的標志物，以便急救人員能以最短的時間到達事故現(xiàn)場。

3.2.2  損傷程度   由于創(chuàng)傷多發(fā)生于院外，現(xiàn)場環(huán)境及病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，傷情嚴重不宜搬運且在現(xiàn)場無特殊器械檢查等，各種癥狀體征之間容易相互掩蓋，診斷較困難，漏診率高；同時嚴重多發(fā)傷大多并發(fā)休克、呼吸衰竭、MODS等嚴重并發(fā)癥，加大了急救難度，降低了急救成功率。這就要求參與院前急救人員要快速、準確地對患者的損傷程度進行傷情評估。

3.2.3  救援技術(shù)   嚴重創(chuàng)傷者往往傷情嚴重，多發(fā)傷及并發(fā)癥多，需要緊急處理的部位多。院前急救人員必須熟練掌握救治程序，充分利用現(xiàn)有的檢測結(jié)果及體格檢查資料分清主次，積極果斷地采取有效的搶救措施，最大限度地降低傷者的致殘率及致傷率。目前我國院前急救大多采用的是一醫(yī)一駕一護的模式（有的地方?jīng)]有配備護士），醫(yī)療力量薄弱，這就要求政府加強對院前急救的投入力度。采取?？萍夹g(shù)力量前伸的辦法，是現(xiàn)代緊急醫(yī)療救援所提倡的立體或整體觀念的體現(xiàn)可提高現(xiàn)場救治水平[4-6]。我市120急救中心在市區(qū)各大醫(yī)院和高速公路都設(shè)立了急救分站，并配備專門的創(chuàng)傷急救箱，定期進行專業(yè)培訓和演習，形成了一套完整的創(chuàng)傷應(yīng)急響應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。

綜上所述，及時有效的院前急救很重要，能為創(chuàng)傷患者的后續(xù)治療贏得寶貴時間，降低致殘率和致死率；我們應(yīng)加大院前急救網(wǎng)絡(luò)的投入、普及急救常識、加強急救人員的培訓、提高現(xiàn)場急救技術(shù)應(yīng)用的熟練程度，提高院前急救效率和成功率。

[參考文獻]

[1]何鵬，創(chuàng)傷臨床分類及救治[M]，北京：清華大學出版社，2005：1－50。

[2]KORNR  H，WINJE D，EKEBERG，et al.Early trauma-focused cognitive-behavioural therapy  to prevent chronic post-traumatic stress disorder and related symp-toms:a systemaic review and meta-analysis[J].BMC Psychiatry,2008,8(1):81.

[3]SCHEETZ L J,ZHANG J,KOLASSA  J  E,et al.Evalu-ation of injury databases as  a preliminary step to develop-ping a  triage  decision rule[J].J  Nurs  Scholarsh,2008,40(2):144-150.

[4]王維平，李浩，張可飛，等。創(chuàng)傷評分軟件在急診臨床中的應(yīng)用[J]。中山大學學報：醫(yī)學科學版，2003，24（3S）：191－193.

[5]TALLON　J  M，F(xiàn)ELL  D  B，ACKROYO－STOLARZ S，etal.Influence  of a new province-wide trauma system on motor vehicle trauma care and mortality[J]. J Trauma,2006,60(3):548-552.

[6]何明豐，譚沛泉，羅漢文，等。50例嚴重創(chuàng)傷合并急性呼吸窘迫綜合征的重癥監(jiān)護治療[J]。新醫(yī)學，2000，31（2）：94－95.
 
 http://www.weimengyx.com