重度肺氣腫的內(nèi)科醫(yī)治常常難以見效，近年來展開肺減容術（lung volume reduction surgery.LVRS）醫(yī)治重度肺氣腫，獲得了較為滿意的近期成效，本文就其實際根蒂根基及相關臨床成績做一綜述。
1 汗青及實際根蒂根基
    本世紀50年代末，Brantigan等起首提出了LVRS的概念，他們認為：經(jīng)過切除部分無功用的肺組織，添加肺的容積，可以添加遠端支氣管的拉力，部分復原小支氣管管徑，添加氣撒播導性?；谶@一概念，他們對33例患者施行了分期雙側(cè)LVRS，第一期手術滅亡6例（18%），第二期手術無滅亡，一切患者術后客觀癥狀改善，臨床顯效率75%。然則，Brantigan的演講并沒有惹起人們的重視。90年代初，Cooper再度率先從頭展開LVRS，最初的20例無一滅亡，臨床療效明顯，術后FEV1%較術前添加了82%，RV%添加了39%，惹起了胸內(nèi)科界的遍及關心，而后，肺減容術在東方國度獲得疾速展開。今朝認為，LVRS發(fā)生發(fā)火療效的機理是：①添加肺的彈性加縮力，部分復原小支管管徑；②減少肺容積，部分消弭胸廓及膈肌的活動受限，復原胸廓彈性，改善肺適應性和呼吸泵機制；③切除嚴峻病變肺組織，添加有效通氣，復原一般通氣血流比率，從而改善肺彌散功用；④復原肺，胸廓及膈肌的彈性可以添加胸腔負壓，無益于添加肺血管阻力及右心負荷。
    有產(chǎn)肺減容術的根蒂根基研究展開較少。Huh等以彈性酶誘導兔發(fā)生發(fā)火肺氣腫，然后做肺減容術，檢測動態(tài)肺適應性，動態(tài)呼氣速和肺容積，發(fā)覺誘導肺氣腫后肺容積添加，動態(tài)氣道壓力降落，氣道呼氣流速降落，而LVRS后功用殘氣量添加，其數(shù)值在必定局限內(nèi)與切除的肺組織分量具有比例聯(lián)絡，動態(tài)氣道壓力和呼氣流速復原，證了然肺減容術后肺的彈性和睦道傳導獲得改善。Sciurba等檢測20例肺氣腫患者LVRS前后的動態(tài)呼氣末食管內(nèi)壓力，繪出肺壓力-容積曲線，以反映肺的彈性改動，發(fā)覺術后食管內(nèi)壓力分明降落，肺彈性分明改善，肺彈性改善與肺總量添加呈比例聯(lián)絡；肺彈性改善與肺殘氣量添加不呈比例聯(lián)絡。Gelb檢測12例LVRS后動態(tài)脈彈性回縮壓力，發(fā)覺術后2年時彈性回縮壓力值仍比術前值高，F(xiàn)EV1的改善次要與彈性回縮力相關。

2 病例挑選標準
    總的來說，LVRS應思考用于重度滿盈性肺氣腫，肺破損不均一，肺過度充氣，顛末內(nèi)科醫(yī)治臨床癥狀仍分明影響日常生活生計的患者。細致挑選標準：①春秋＜75歲；②分明呼吸艱難，內(nèi)科醫(yī)治有效；③胸部CT與核素肺掃描閃現(xiàn)有組織嚴峻破損，通氣血流嚴峻平衡；④FEV10.5L-1.2L,FEV1%＜30%-35%,FEV1/FVC＜0.5；⑤TCL＞120%-130%,RV＞140%-250%；⑥PaO2＞50mmHg,PaCO2＞50mmHg⑦肺動脈均勻壓＜35mmHg；⑧戒煙＞6月；⑨養(yǎng)分狀況較好（70%-130%標準體重）；⑩無嚴峻心、腦、肝、腎疾患?；颊咔樵钢鲃又鲃雍蠣I，承擔手術風險。普通地說，顛末挑選后，只要20%的患者合適LVRS。
    以下情況普通認為屬手術忌諱 春秋＞75歲；近期未戒煙者；具有分明支氣管痙攣或呼吸道大批分泌物；支氣管肺傳染期；既往曾承受胸科大手術；嚴峻冠芥蒂，充血性心衰；臨床肺芥蒂，肺動脈高壓（均勻壓＞35mmHg或延長壓＞45-50mmHg)，高碳酸血癥（PaCO2＞55mmHg）；一氧化碳彌散率＜20%估計值，吸氧＞4升/分，呼吸機依靠，癌癥患者估計生計期少于2年或5年內(nèi)曾患癌癥，酒精或藥物成癮，精神性疾病史，近年消化道出血史，活動性腸炎，超量服用皮質(zhì)激素（強地松＞15mg/d），肝腎功用不全，脊柱彎曲一般。固然多半作者支撐上述忌諱證標準，然則，仍有對肺動脈高壓和高碳酸血癥患者施行手術的報道。Criner演講3例呼吸衰竭，高碳酸血癥和肺芥蒂依靠機械通氣11～16周的患者施行LVRS的后果，PaO2/FIO2術前229±48mmHg，術后304±8mmHg，PaCO2術前60±9mmHg，術后44±3mmHg，F(xiàn)VC術 前1.09±0.05L,術后1.63±0.52L,最大吸力量術前29±12cmH2O,術后57±22cmH2O,術后離開呼吸機10～21天出院。

3 術前搜檢及圍術期措置
    胸部X線攝片，高辯白率CT，肺定量同位素通氣血流灌注掃描，心臟超聲搜檢，右心導管搜檢具有特別意義。胸部X線攝片應攝后前位及側(cè)位，并攝深吸氣位和深呼氣位平片，借以看法肺的容積和呼吸時膈肌動度，捐贈判別挑選病例。高辯白率CT和肺同位素通氣血流灌注掃描的目標是看法肺破損的不均一性，查明肺的破損程度及部位，以便挑選病例及設想手術切除次第和部位。心臟超聲搜檢、右心導管搜檢可以看法心臟功用及肺動脈壓情況。
    此外，為了反映患者心肺功用，便于客觀評價手術成效，普通還做以下搜檢。①肺量計搜檢，別離于吸入支氣管擴張劑前后測定；②活動才能測定，多測定6分鐘步行間隔；③呼吸艱難指數(shù)及計分：Mahler呼吸艱難指數(shù)，變異呼吸艱難指數(shù)；訂正后的英國呼吸艱難計分（MRC指數(shù)）；④血氣闡明，重點測定歇息及活動后，吸氛圍及氧后動脈血氧分壓及二氧化碳分壓；⑤肺彌散功用（DLco）；⑥生活生計質(zhì)量評定：NHP表，MOS sF-36表；⑦氣道阻力測定；通氣機制測定，包含呼吸功，動力性，適應性及固有呼氣末正壓；最大喊氣及最大吸氣流量；踏步機實驗；肺動脈插管；體積體重分數(shù)。
    術前特別的籌辦權利是肺康復方案，多半學者主意術前施行6周，部分學者則僅作鼓勵或并不請求，還有的改為術后施行。

4 相關手術成績
    減容手術總的繩尺是切除部分無功用的肺組織，使本來無充氣延長的肺容積減少。手術先做肺破損嚴峻的一側(cè)，后做另一側(cè)。雙腔氣管插管，全身麻醉，并留置硬膜外導管以添加麻醉用藥量和術后止痛。其術式和辦法并不同一，有開胸施行，也有經(jīng)電視胸腔鏡操作；有單側(cè)手術，也有雙側(cè)手術，雙側(cè)手術又有同期和分期之分；最初采用典范肺楔形切除[1.2]和激光肺切除，因為并發(fā)癥較多，當時改用縫切器械（stapler）。同期雙側(cè)開胸手術多采用正中暗語，單側(cè)切除下葉或后部病變時手術采用后外側(cè)暗語或前外側(cè)開胸暗語。普通采用多處肺楔形切除，但以下情況需采用肺葉切除：擬切除肺葉內(nèi)具有癌結節(jié)，或整個肺葉完好破損。肺葉切除約占10%。切除靶區(qū)其實其實定除根據(jù)術前CT搜檢及肺同位素掃描后果外，術中判別非常次要。術側(cè)肺充氣后截止通氣，靜待數(shù)分鐘，絕對具有功用的區(qū)域?qū)⒁驗闅怏w接收而呈現(xiàn)肺萎陷，相反，無功用的靶區(qū)含氣量不見添加。切除過程中應幾次充氣實驗搜檢肺的切除量，切除肺組織的容積應占每一側(cè)肺的20%-30%，或上葉的一半。對遍及滿盈的氣腫肺泡不成強求完好切除，不然易招致切除過多。除應重視肺的切除部位和切除量外，修整保持肺的外形亦非常次要。手術后固然肺體積變小，然則，普通不至于形成肋膜殘腔，假如確已呈現(xiàn)，可以做肋膜頂蓬成形加以避免。手術后每側(cè)胸腔置2根閉式引流管，肺緊縮＞30%時應加負壓吸收，且則漏氣者用Heimlich瓣排氣。

5 療效及并發(fā)癥防治
    LVRS手術后均勻住院日為9-18天，手術的近期療效是必定的，電視胸腔鏡下單側(cè)縫切器手術者6月后FEV1%進步0.22L(32.9%)，F(xiàn)VC進步0.35L(21%)；雙側(cè)者3月后FEV1進步0.34L(55%)，F(xiàn)VC進步0.24L(12%)。普通，上葉破損重者療效最好，使用縫切器較使用激光切除療效好，并且且則漏氣和遲發(fā)性氣胸發(fā)生發(fā)火率低，滅亡率低，不再依靠吸氧的比例高[11]；同期雙側(cè)手術較單側(cè)手術療效好，肺功用改善較單側(cè)手術者約高60%。開胸手術與經(jīng)胸腔鏡手術的療效及風險無明顯差別，但經(jīng)胸腔鏡手術組可以早出院。年數(shù)＞70歲，抑郁，焦炙，吸氧＞4升/分者療效較差。
    固然LRVS的近期療效較為明顯，但其遠期療效有待進一步調(diào)查研究，今朝研究疏解LVRS的療效至多可以保持2年，獲得最大療效的時候是術后3-6個月，6個月后療效起頭遲緩喪失。在Roue報道的13例單側(cè)或雙側(cè)LVRS中，術后6月時除1例外都獲得了客觀和客觀目標的改善，但而后呼吸改善起頭喪失，術后18月后，7例仍 保持仍改善，個中6例FEV1值得高于術前值，術后36月時，4例（31%）呼吸艱難仍比手前輕，3例（24%）仍保持客觀目標改善，然則，2例隨訪4年的患者手術療效已完好磨滅。
    LVRS的手術滅亡率約是2%-9%，圍手術期次要滅亡啟事是呼吸衰竭，近期的滅亡啟事還有：氣量氣度血管卒中，且則傳染，消化道出血和穿孔。最罕見的并發(fā)證是且則肺漏氣（＞7天），發(fā)生發(fā)火率為30%-60%，次要啟事是肺針眼漏氣，添加肺漏氣的辦法有：①使用縫切器，較激光切除和縫針合漏氣分明添加；②牛心包補片，或可接收性polyglactin加固修補針眼；③肺針眼處使用粘合劑和特靠得?。╰hacocomb,挪威奈科明公司）。研究疏解使用牛心包補片和polyglactin可以使肺漏氣發(fā)生發(fā)火率及漏氣時候添加，添加術后住院時候，不添加圍手術期風險和傳染率，然則住院費用沒有降低。
    其它并發(fā)癥還有：二次手術（漏氣、活動性出血，殘腔），心律變態(tài)，心功用不全，深靜脈血栓構成，精神妨礙。

6 LVRS與肺移植術的聯(lián)絡；肺癌手術中LVRS的使用
    LVRS醫(yī)治肺氣腫具有見效快，可避免移植并發(fā)癥及排擠反映的長處，可以用于部分不合適肺移植的患者（春秋大，患有冠芥蒂等），也可以用為部分有肺移植適應癥患者的另一種替代挑選或作為向肺移植過渡的橋梁。肺移植術的療效更好，不克不及耐受LVRS的患者仍可思考承受肺移植術。內(nèi)科醫(yī)治肺氣腫的療效以雙側(cè)肺移植術最好，其次是單側(cè)肺移植術，LVRS及后6個月的療效約為同期單肺移植術療效的1/3-1/2。
    因為LVRS改善了肺氣腫患者術后肺功用，是以，肺葉切除結合LVRS可以使部分嚴峻肺氣腫歸并破損組織中具有肺癌者從頭獲到手術醫(yī)治機會，手術后復原較為成功，并且肺功用目標改善。

7 成績與瞻望
    固然LVRS可以獲得1-3年的近期療效，然則其遠期療效仍無法必定。因為LVRS屬于姑息性醫(yī)治，估計跟著時候延長，手術的療效會逐步減弱。此外，若何控制適應癥，若何挑選病例及術式，若何判別肺組織破損程度，若何評價手術療效，若何保持手術成效，以及手術發(fā)揮療效的心思過程和手術的社會效益等成績，仍需進一步接洽.
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