在無(wú)法保證氣道完全開(kāi)放時(shí)，盡可能進(jìn)行氣管插管。氣管插管前應(yīng)先給病人吸氧。如果病人存在自主呼吸，應(yīng)先讓病人吸高濃度氧3分鐘，如自主呼吸不足，應(yīng)使用球囊一面罩輔助呼吸。

氣管插管有如下優(yōu)點(diǎn)：可保證通氣和吸人高濃度氧，便于吸痰，可作為一種給藥途徑，可準(zhǔn)確控制潮氣量，并保證胃內(nèi)容物、血液及口腔粘液不誤吸入肺。由于病人情況不同及復(fù)蘇環(huán)境的復(fù)雜性，對(duì)氣管插管有很高的技能與經(jīng)驗(yàn)要求，如果沒(méi)有足夠的初始訓(xùn)練以及實(shí)踐經(jīng)歷，可能會(huì)產(chǎn)生致命的并發(fā)癥。

反復(fù)插管及插管失敗都可影響心臟驟停的復(fù)蘇和預(yù)后。在EMSS中因操作機(jī)會(huì)少，氣管插管的失敗率高達(dá)50％。氣管插管可引起下列并發(fā)癥：口咽粘膜損傷，肺臟長(zhǎng)時(shí)間無(wú)通氣，延誤胸外按壓，誤插人食道或分支氣管。

氣管插管的指征包括： (1)復(fù)蘇人員用非侵人性措施無(wú)法保證昏迷病人足夠通氣。(2)病人缺少保護(hù)性反射(如昏迷、心臟驟停等)。

在插管操作時(shí)，人工呼吸中斷時(shí)間應(yīng)少于30秒鐘，如插管時(shí)間超過(guò)1分鐘，必須調(diào)節(jié)通氣及氧濃度。如果病人有循環(huán)，插管中需要連續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度和ECG。在有第二位急救人員在場(chǎng)時(shí)，應(yīng)在插管期間持續(xù)行負(fù)壓吸引，以免胃內(nèi)容物反流吸人肺內(nèi)，并確保氣管插管在氣管開(kāi)口處，并用拇指與食指左右固定環(huán)狀軟骨，壓力不能過(guò)大，以免梗阻氣道或影響氣管插管。插管時(shí)喉鏡注意向后、向上、向右用力有助于暴露聲門。氣管插管有各種型號(hào)，標(biāo)準(zhǔn)為15 ~ 22mm，對(duì)成人及兒童應(yīng)使用大容量、低壓力套囊。成人男女氣管插管內(nèi)徑平均為 8mm，但在插管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備各種型號(hào)的氣管插管。同時(shí)準(zhǔn)備一個(gè)較硬的金屬探條，放入氣管導(dǎo)管腔內(nèi)，使導(dǎo)管有一定的硬度，在操作時(shí)導(dǎo)管更易控制，其金屬探條遠(yuǎn)端不能超出導(dǎo)管的遠(yuǎn)端開(kāi)口。用彈性膠探條能使氣管導(dǎo)管更易進(jìn)入氣管，一旦探條進(jìn)入氣管，氣管導(dǎo)管則可通過(guò)探條進(jìn)入氣管，一旦氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管，就應(yīng)將金屬探條拔出。

由于喉鏡常常不能很好暴露聲門，在氣管插管時(shí)經(jīng)常遇到困難，可通過(guò)伸曲頸部和抬頭尋找暴露聲門的最佳位置。一旦看見(jiàn)聲門，應(yīng)迅速將氣管導(dǎo)管置人，使套囊剛好位于聲門之下。成人從牙齒到聲門深度一般在19 ~ 23mm，氣囊充氣恰好封閉氣道(通常為10m1)，通氣時(shí)聽(tīng)聲門是否有氣流，以確定密封的效果。當(dāng)常規(guī)通氣，導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣氣壓達(dá)到峰值時(shí)，導(dǎo)管周圍聽(tīng)不見(jiàn)聲音。氣管插管后應(yīng)立即通過(guò)聽(tīng)診上腹部、腋中線、腋前線、胸左右側(cè)確定導(dǎo)管的位置。使用明視氣管導(dǎo)管置人聲門，也應(yīng)通過(guò)聽(tīng)診確保其在氣管內(nèi)。

為避免導(dǎo)管誤人食道，通過(guò)呼氣末CO₂及食道鏡確定其位置是必要的。據(jù)報(bào)道在院外氣管插管的病人，誤插入食道的占17％。一旦在院外實(shí)施氣管插管，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察導(dǎo)管的位置。

Δ確定氣管導(dǎo)管位置的基本方法

(1) 通氣開(kāi)始時(shí)，必須立即確定導(dǎo)管的位置。

① 壓迫氣囊時(shí)，作上腹部聽(tīng)診，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)，如胃內(nèi)聽(tīng)到吹哨音或胸廓無(wú)運(yùn)動(dòng)，表明導(dǎo)管進(jìn)入食道，不要再進(jìn)行通氣，拔除導(dǎo)管重新插管。

② 再次插管前應(yīng)給予100％濃度氧吸人15 ~ 30秒。

③如胸廓運(yùn)動(dòng)正常，胃部未聽(tīng)到氣過(guò)水音，應(yīng)進(jìn)行雙肺聽(tīng)診，聽(tīng)到呼吸音后應(yīng)記錄，如有疑問(wèn)，應(yīng)停止通氣。

④ 如對(duì)導(dǎo)管位置有懷疑，使用喉鏡直接觀察導(dǎo)管是否在聲門內(nèi)。

⑤ 如導(dǎo)管在聲門內(nèi)，則注意導(dǎo)管在前牙的刻度(導(dǎo)管進(jìn)入聲門1 ~ 2cm時(shí)，即應(yīng)注意導(dǎo)管的刻度)。

⑥ 經(jīng)傳統(tǒng)方法確定導(dǎo)管位置后，可通過(guò)下述監(jiān)測(cè)儀進(jìn)一步確認(rèn)。

⑦ 插管成功后，應(yīng)使用口咽道或／和牙墊防止病人咬破或阻塞導(dǎo)管。

(2) 呼氣末CO₂檢測(cè)儀
 

檢測(cè)呼氣末CO₂濃度可提示氣管導(dǎo)管的位置，如果檢測(cè)儀顯示CO₂缺乏，意味著氣管導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，尤其是存在自主呼吸時(shí)。有時(shí)存在假陽(yáng)性的情況(氣管導(dǎo)管確實(shí)在氣管里，而儀器提示在食道中，而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管不必要的拔除)，因?yàn)樾呐K驟停病人伴有回心血量減少或死腔增大(如重度肺氣腫)可導(dǎo)致呼氣末CO₂減低。在心臟驟停前攝取碳酸鹽的病人也有假陽(yáng)性的報(bào)道，持續(xù)呼氣末CO₂監(jiān)測(cè)在插管后數(shù)秒鐘即可判定是否插管成功。這種檢測(cè)也可判斷氣管導(dǎo)管是否移位，尤其在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)很容易發(fā)生。

(3) 食道檢測(cè)儀

當(dāng)氣管插管進(jìn)入食道，食道檢測(cè)儀由于對(duì)食道黏膜的排斥作用，可障礙檢測(cè)儀活塞運(yùn)動(dòng)或使吸引囊再次膨起，此時(shí)可判斷導(dǎo)管位于食道內(nèi)。

呼氣末CO₂檢測(cè)儀在肺灌注正常時(shí)可靠性很高，并可用于病人氣管插管的評(píng)估。但在心臟驟停時(shí)，因肺循環(huán)血流極低，以致呼氣末CO₂濃度過(guò)低。所以，此時(shí)不能通過(guò)呼氣末CO₂判斷氣管導(dǎo)管的正確位置，而用食道檢測(cè)儀提供第二個(gè)確定氣管導(dǎo)管位置的方法。

確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，為避免導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)主支氣管，仔細(xì)聽(tīng)診是必要的。一經(jīng)調(diào)整好氣管導(dǎo)管的位置，記錄導(dǎo)管在前牙的刻度，并置入口咽通氣道或牙墊予以固定。

確定及固定好導(dǎo)管后，應(yīng)行胸X線檢測(cè)導(dǎo)管是否在氣管隆突的上方?；加袊?yán)重阻塞性肺疾患的病人伴有呼氣阻力增加，注意不要誘發(fā)氣道塌陷，引起內(nèi)源性PEEP。低血容量可引起低血壓，此時(shí)應(yīng)降低呼吸頻率(6 ~ 8次／分)，使之有更多的時(shí)間進(jìn)行氣體交換。

4. 吸引裝置

包括便攜及固定的吸引器應(yīng)準(zhǔn)備用于緊急復(fù)蘇時(shí)，便攜式吸引器包括真空瓶和用于咽部吸引的大孔而無(wú)結(jié)的導(dǎo)管。備有幾種不同型號(hào)消毒的可通過(guò)支氣管鏡使用的吸引管，使用吸引瓶及無(wú)菌液體清潔氣管及導(dǎo)管。

固定式吸引器能夠產(chǎn)生的氣流大于40 L／min，當(dāng)吸引管夾閉時(shí)，產(chǎn)生的吸引力大于300mmHg。在兒童及氣管插管的病人，吸引量是可調(diào)節(jié)的，手控吸引器不象電動(dòng)吸引器那樣易出問(wèn)題，臨床使用效果很好。為進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，應(yīng)該在吸引管與控制器間加用“T”或 “Y”管。

(二) 循環(huán)支持方法

有許多改良的循環(huán)支持方法，包括插入性腹部加壓CPR、高頻CPR、主動(dòng)加壓一減壓CPR、充氣背心CPR、機(jī)械(活塞)CPR、同步通氣CPR，交替胸腹加壓一減壓CPR和一些有創(chuàng)CPR，這些方法的使用限于醫(yī)院內(nèi)。不能把循環(huán)支持方法作為延期復(fù)蘇或ACLS失敗后的補(bǔ)救措施，這樣做無(wú)任何益處。目前還沒(méi)有一種改良方法可代替標(biāo)準(zhǔn)CPR。

1. 插人性腹部加壓CPR(IAC-CPR)

IAC-CPR是指在胸部按壓的放松階段由另外一名急救人員按壓患者腹部。對(duì)心跳呼吸驟停的病人，按壓部位在腹部中線，劍突與臍部中點(diǎn)，按壓力保持腹主動(dòng)脈和腔靜脈壓力在100mmHg左右，使之產(chǎn)生與正常心跳時(shí)的主動(dòng)脈搏動(dòng)顯示。

隨機(jī)臨床研究證明，院內(nèi)復(fù)蘇中IAC-CPR效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR，但在院外復(fù)蘇中未顯示出明顯的優(yōu)越性。但I(xiàn)AC-CPR不會(huì)比標(biāo)準(zhǔn)CPR引起更多的復(fù)蘇損傷。基于院內(nèi)IAC-CPR對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的積極影響及較好的安全性和令人鼓舞的院內(nèi)應(yīng)用結(jié)果，建議在院內(nèi)復(fù)蘇中將該措施作為標(biāo)準(zhǔn)CPR無(wú)效時(shí)的一種替代方法，但應(yīng)有足夠的人員接受這一操作的訓(xùn)練。對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤患者、孕婦以及近期腹部手術(shù)的患者，進(jìn)行IAC-CPR的安全性和有效性尚缺乏研究。

2. 高頻（“快速按壓率”）CPR

部分實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，提高按壓頻率與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，可增加心輸出量，提高主動(dòng)脈和心肌灌注壓，增加冠狀動(dòng)脈血流和24h存活率。有研究報(bào)道認(rèn)為將胸部按壓頻率提高至120次/分產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效果較好。但此高的按壓頻率，臨床醫(yī)師徒手操作很困難，且高頻CPR能否提高復(fù)蘇成功率，仍有待進(jìn)一步研究。

3. 主動(dòng)加壓減壓CPR(ACD-CPR)

ACD-CPR能降低胸內(nèi)壓而增加靜脈回流，增加心排量。但在臨床操作中要求強(qiáng)壯的體能，而且難長(zhǎng)時(shí)間操作，故ACD-CPR的有效性及可行性尚有待進(jìn)一步研究。www.weimengyx.com