2013年氣管插管,氣管插管的指征包括,確定氣管導(dǎo)管位置的基本方法

    在無法保證氣道完全開放時(shí)，盡可能進(jìn)行氣管插管。氣管插管前應(yīng)先給病人吸氧。如果病人存在自主呼吸，應(yīng)先讓病人吸高濃度氧3分鐘，如自主呼吸不足，應(yīng)使用球囊一面罩輔助呼吸。

氣管插管有如下優(yōu)點(diǎn)：
   可保證通氣和吸人高濃度氧，便于吸痰，可作為一種給藥途徑，可準(zhǔn)確控制潮氣量，并保證胃內(nèi)容物、血液及口腔粘液不誤吸入肺。由于病人情況不同及復(fù)蘇環(huán)境的復(fù)雜性，對氣管插管有很高的技能與經(jīng)驗(yàn)要求，如果沒有足夠的初始訓(xùn)練以及實(shí)踐經(jīng)歷，可能會產(chǎn)生致命的并發(fā)癥。

反復(fù)插管及插管失敗都可影響心臟驟停的復(fù)蘇和預(yù)后。在EMSS中因操作機(jī)會少，氣管插管的失敗率高達(dá)50％。氣管插管可引起下列并發(fā)癥：口咽粘膜損傷，肺臟長時(shí)間無通氣，延誤胸外按壓，誤插人食道或分支氣管。

氣管插管的指征包括：

(1)復(fù)蘇人員用非侵人性措施無法保證昏迷病人足夠通氣。
(2)病人缺少保護(hù)性反射(如昏迷、心臟驟停等)。

在插管操作時(shí)，人工呼吸中斷時(shí)間應(yīng)少于30秒鐘，如插管時(shí)間超過1分鐘，必須調(diào)節(jié)通氣及氧濃度。如果病人有循環(huán)，插管中需要連續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度和ECG。在有第二位急救人員在場時(shí)，應(yīng)在插管期間持續(xù)行負(fù)壓吸引，以免胃內(nèi)容物反流吸人肺內(nèi)，并確保氣管插管在氣管開口處，并用拇指與食指左右固定環(huán)狀軟骨，壓力不能過大，以免梗阻氣道或影響氣管插管。插管時(shí)喉鏡注意向后、向上、向右用力有助于暴露聲門。氣管插管有各種型號，標(biāo)準(zhǔn)為15 ~ 22mm，對成人及兒童應(yīng)使用大容量、低壓力套囊。成人男女氣管插管內(nèi)徑平均為 8mm，但在插管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備各種型號的氣管插管。同時(shí)準(zhǔn)備一個(gè)較硬的金屬探條，放入氣管導(dǎo)管腔內(nèi)，使導(dǎo)管有一定的硬度，在操作時(shí)導(dǎo)管更易控制，其金屬探條遠(yuǎn)端不能超出導(dǎo)管的遠(yuǎn)端開口。用彈性膠探條能使氣管導(dǎo)管更易進(jìn)入氣管，一旦探條進(jìn)入氣管，氣管導(dǎo)管則可通過探條進(jìn)入氣管，一旦氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管，就應(yīng)將金屬探條拔出。

由于喉鏡常常不能很好暴露聲門，在氣管插管時(shí)經(jīng)常遇到困難，可通過伸曲頸部和抬頭尋找暴露聲門的最佳位置。一旦看見聲門，應(yīng)迅速將氣管導(dǎo)管置人，使套囊剛好位于聲門之下。成人從牙齒到聲門深度一般在19 ~ 23mm，氣囊充氣恰好封閉氣道(通常為10m1)，通氣時(shí)聽聲門是否有氣流，以確定密封的效果。當(dāng)常規(guī)通氣，導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣氣壓達(dá)到峰值時(shí)，導(dǎo)管周圍聽不見聲音。氣管插管后應(yīng)立即通過聽診上腹部、腋中線、腋前線、胸左右側(cè)確定導(dǎo)管的位置。使用明視氣管導(dǎo)管置人聲門，也應(yīng)通過聽診確保其在氣管內(nèi)。

為避免導(dǎo)管誤人食道，通過呼氣末CO2及食道鏡確定其位置是必要的。據(jù)報(bào)道在院外氣管插管的病人，誤插入食道的占17％。一旦在院外實(shí)施氣管插管，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察導(dǎo)管的位置。

Δ確定氣管導(dǎo)管位置的基本方法

(1) 通氣開始時(shí)，必須立即確定導(dǎo)管的位置。

① 壓迫氣囊時(shí)，作上腹部聽診，觀察胸廓運(yùn)動，如胃內(nèi)聽到吹哨音或胸廓無運(yùn)動，表明導(dǎo)管進(jìn)入食道，不要再進(jìn)行通氣，拔除導(dǎo)管重新插管。

② 再次插管前應(yīng)給予100％濃度氧吸人15 ~ 30秒。

③如胸廓運(yùn)動正常，胃部未聽到氣過水音，應(yīng)進(jìn)行雙肺聽診，聽到呼吸音后應(yīng)記錄，如有疑問，應(yīng)停止通氣。

④ 如對導(dǎo)管位置有懷疑，使用喉鏡直接觀察導(dǎo)管是否在聲門內(nèi)。

⑤ 如導(dǎo)管在聲門內(nèi)，則注意導(dǎo)管在前牙的刻度(導(dǎo)管進(jìn)入聲門1 ~ 2cm時(shí)，即應(yīng)注意導(dǎo)管的刻度)。

⑥ 經(jīng)傳統(tǒng)方法確定導(dǎo)管位置后，可通過下述監(jiān)測儀進(jìn)一步確認(rèn)。

⑦ 插管成功后，應(yīng)使用口咽道或／和牙墊防止病人咬破或阻塞導(dǎo)管。

(2) 呼氣末CO2檢測儀

   檢測呼氣末CO2濃度可提示氣管導(dǎo)管的位置，如果檢測儀顯示CO2缺乏，意味著氣管導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，尤其是存在自主呼吸時(shí)。有時(shí)存在假陽性的情況(氣管導(dǎo)管確實(shí)在氣管里，而儀器提示在食道中，而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管不必要的拔除)，因?yàn)樾呐K驟停病人伴有回心血量減少或死腔增大(如重度肺氣腫)可導(dǎo)致呼氣末CO2減低。在心臟驟停前攝取碳酸鹽的病人也有假陽性的報(bào)道，持續(xù)呼氣末CO2監(jiān)測在插管后數(shù)秒鐘即可判定是否插管成功。這種檢測也可判斷氣管導(dǎo)管是否移位，尤其在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)很容易發(fā)生。

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