中央氣道阻塞常繼發(fā)于多種氣道良、惡性病變（表1）。其癥狀可以突然發(fā)生（如異物吸入）或逐漸發(fā)展（大多數(shù)氣道內(nèi)惡性腫瘤），多數(shù)情況下易因?qū)獾雷枞恼J(rèn)識(shí)不足而被誤診為哮喘或慢性阻塞性肺病而延誤診斷和治療^[1]。
  介入治療是解決中央氣道阻塞的良好方法。操作應(yīng)在專門手術(shù)室（含設(shè)備）并由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生進(jìn)行操作。術(shù)前應(yīng)由多學(xué)科醫(yī)生充分討論病人病情及介入方式。術(shù)前病人病情的穩(wěn)定性，對(duì)預(yù)后的要求及對(duì)潛在并發(fā)癥認(rèn)識(shí)是否充足也會(huì)對(duì)手術(shù)的成功與否產(chǎn)生潛在影響^[2-5]。
 

表1：導(dǎo)致氣道阻塞的疾病

本文就近年來中央氣道阻塞的診斷及治療方法綜述如下：

中央氣道阻塞的診斷：

    氣道阻塞的功能表現(xiàn)就是通氣和氧和的降低。小的氣道阻塞往往因通氣氣流受限輕微而無癥狀。然而，當(dāng)呼吸道存在感染時(shí)，患者也可能會(huì)因?yàn)椴∽兊乃[或分泌物的增多而癥狀突然加重。在這種阻塞達(dá)到臨界點(diǎn)之前的氣道阻塞患者被誤診為哮喘發(fā)作或COPD急性加重的情況并不少見。氣道阻塞也常常被誤診為肺炎，所以如果肺炎患者6周還沒有消散就必須行氣管鏡檢查以除外氣道阻塞。

當(dāng)氣流受限達(dá)到臨界點(diǎn)之后患者就會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀和體征。多數(shù)患者表現(xiàn)為持續(xù)性單調(diào)的哮鳴音。高調(diào)的喘鳴是聲門下或主氣管阻塞的標(biāo)志，隨之而來的呼吸困難往往預(yù)示著呼吸衰竭的發(fā)生。

患者病情的進(jìn)展取決于原發(fā)病灶性質(zhì)和位置（如氣管內(nèi)異物往往癥狀較急而胸內(nèi)甲狀腺往往較慢，主氣管阻塞癥狀重而支氣管阻塞癥狀輕）。長(zhǎng)期氣管插管或切開也大大增加了氣管狹窄或軟化的風(fēng)險(xiǎn)。

長(zhǎng)期以來，有許多臨床研究致力于中央氣道阻塞及程度的確診，已達(dá)成以下共識(shí)：

1、普通胸部x線平片很難確診。

2、普通肺部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)氣道阻塞但敏感性欠佳。如果懷疑氣道阻塞并且時(shí)間允許，最好行高分辨CT檢查并進(jìn)行三維重建，這不僅能確診且能分辨阻塞程度，對(duì)接下來的介入治療也有重要參考價(jià)值^[6]。 

3、肺功能檢查：特征性的流速-容量環(huán)改變對(duì)氣道阻塞的診斷有重要的參考價(jià)值^[3-6]：

（1）如圖2所示，流速-容量環(huán)能反應(yīng)氣道阻塞的情況。氣道阻塞越嚴(yán)重，同等流速得到的容量越小。即使在沒有癥狀的情況下，流速-容量環(huán)發(fā)生改變提示氣道直徑小于8mm。

（2）圖3提示了不同氣道阻塞的情況下流速-容量環(huán)的形狀。左側(cè)圖顯示是主氣道有固定阻塞病變的肺功能，中間的圖是胸腔外動(dòng)態(tài)阻塞，所以流速容量環(huán)的吸氣部分出現(xiàn)限制圖形，而右側(cè)的圖是胸腔內(nèi)動(dòng)態(tài)阻塞，所以圖形與中間圖形變化相反，表現(xiàn)為呼氣部分限制。

（3）主支氣管阻塞的流速-容量環(huán)改變

 圖4、5展示了單側(cè)主氣管完全阻塞治療前后的流速-容量環(huán)，提示吸、呼氣流速與容量與氣道的直徑呈正相關(guān)。

（4）支氣管阻塞在支架置入后的流速容量環(huán)顯示吸氣相帶有一個(gè)尾巴。

4、當(dāng)然，氣管鏡檢查是診斷氣管阻塞的金標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，外壓性的氣道阻塞只能通過氣管鏡檢查明確診斷。

中央氣道阻塞處理：

中央氣道阻塞的處理通常分為兩個(gè)階段：初期穩(wěn)定病情階段和氣道內(nèi)介入階段。

初期穩(wěn)定病情階段：對(duì)于一個(gè)病情穩(wěn)定的病人，必須行肺部影像學(xué)和肺功能檢查。如果病人氣道阻塞嚴(yán)重，肺功能極差，則必須采取措施使病情穩(wěn)定以確保介入治療時(shí)通氣和氧和的安全。

首選氣管插管。這對(duì)呼吸依然正常的患者是最好的選擇，當(dāng)然由于需要中度左右的麻醉，可能對(duì)一部分呼吸功能較差的患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于氣道阻塞嚴(yán)重的患者，采用具有通氣功能的硬質(zhì)支氣管鏡是控制氣道的優(yōu)先選擇。硬質(zhì)支氣管鏡不僅在觀察的同時(shí)能夠提供足夠的通氣，還能夠提供治療功能。在緊急情況下，硬質(zhì)支氣管鏡還能夠擴(kuò)張氣道^[7]。

支氣管鏡檢查應(yīng)該在氣道保證安全并有充分的氣體交換后進(jìn)行。支氣管鏡檢查可以觀察氣道情況及病變情況，對(duì)病變進(jìn)行活檢并吸取遠(yuǎn)端的分泌物。獲得的資料對(duì)進(jìn)一步的治療尤其是擴(kuò)張阻塞的中央氣道有重要參考價(jià)值。再次需要指出的是，內(nèi)鏡下介入診斷、治療必須由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。

在氣道阻塞介入治療后最好應(yīng)用合適的抗生素。目前尚無證據(jù)證明氣道介入治療后經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素?zé)o效。同樣，也無證據(jù)證明激素對(duì)治療后減少并發(fā)癥有積極效果。

氣道介入治療：完成內(nèi)鏡檢查、評(píng)估并討論治療方案后，進(jìn)一步的介入治療就可以進(jìn)行了。近年來，氣道內(nèi)介入治療方法和數(shù)量增加明顯，選用何種介入方法要根據(jù)患者情況謹(jǐn)慎選擇。多種方法的聯(lián)合應(yīng)用可能在治療后氣道分泌物的產(chǎn)生和遠(yuǎn)期效果方面優(yōu)于單純的氣道擴(kuò)張^[8]。

表2：各種治療方法對(duì)中央氣道阻塞的效果

*：預(yù)計(jì)要發(fā)生呼吸衰竭時(shí)為禁忌癥。

#：適應(yīng)癥：介入治療后管腔內(nèi)徑小于正常的50%。

當(dāng)患者預(yù)期氣道內(nèi)出血較多且病情不穩(wěn)定時(shí)首選硬質(zhì)氣管鏡。硬質(zhì)氣管鏡不會(huì)燃燒也成為許多內(nèi)鏡下激光治療的最佳選擇。當(dāng)然在大多數(shù)情況下，由于容易操作還是會(huì)選擇纖維支氣管鏡。

異物的取出：兒童氣管內(nèi)異物的發(fā)生率遠(yuǎn)高于成人，也容易導(dǎo)致突然且致死性的氣道阻塞?，F(xiàn)有的資料都表明，硬質(zhì)氣管鏡和纖維支氣管鏡在異物取出選擇時(shí)沒有差異。

硬鏡或球囊擴(kuò)張：在緊急情況下，可以在全麻后對(duì)阻塞氣道行硬鏡或球囊擴(kuò)張。手術(shù)前給與患者充分氧和，硬鏡可以穿過并取出阻塞組織而達(dá)到擴(kuò)張氣道的目的，當(dāng)然，硬鏡和球囊擴(kuò)張都可以把阻塞組織擠壓到氣管邊緣。手術(shù)過程中出血并不多。球囊擴(kuò)張可以通過纖維支氣管鏡很好進(jìn)行^[9]。

在氣管插管等導(dǎo)致氣道狹窄等不太緊急的情況下，硬鏡也是個(gè)良好的選擇。與球囊擴(kuò)張相比，硬鏡治療的優(yōu)點(diǎn)是粘膜損傷少，術(shù)后繼發(fā)的肉芽增生較少。

球囊擴(kuò)張對(duì)氣管內(nèi)腫瘤或外壓型狹窄能取得立竿見影的效果，缺點(diǎn)是這種效果不能持久。治療后的粘膜破壞引起的肉芽和組織增生很快引起再狹窄。由于這個(gè)原因，球囊擴(kuò)張一般不會(huì)單獨(dú)進(jìn)行，往往隨后會(huì)進(jìn)行激光治療或支架置入^[10-11]。

激光治療：ND：YAG激光治療常常在硬鏡下進(jìn)行，也可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡專家在纖維支氣管鏡下進(jìn)行。組織和激光的相互作用使得氣道內(nèi)阻塞組織被去除。激光治療的適應(yīng)癥是較短的氣道阻塞，并且遠(yuǎn)端官腔可見。這項(xiàng)技術(shù)大多應(yīng)由于管腔內(nèi)惡性腫瘤、氣管插管或切開后導(dǎo)致的氣管狹窄。手術(shù)對(duì)管腔的擴(kuò)張效果明顯而且出血很少。缺點(diǎn)同球囊擴(kuò)張一樣是持續(xù)時(shí)間較短^[12-13]。

大量的研究證實(shí)了專家進(jìn)行激光手術(shù)的安全性。并發(fā)癥包括氣管插管、氣道內(nèi)組織的、燃燒和氣管鏡本身的燒灼損傷，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生低氧血癥甚至呼吸衰竭^[14]。

電凝和APC：這些治療也是靠熱力摧毀阻塞管腔的組織。電凝治療時(shí)高頻電流可以通過雙極探頭到達(dá)組織，產(chǎn)生熱量導(dǎo)致組織壞死。APC是一種相似的介入治療方法。氬氣通過穿過氣管鏡到達(dá)組織的聚四氟乙烯探頭射出，在高頻電流和電子弧的作用下離子化，從而達(dá)到不直接接觸組織而使組織壞死的目的。治療深度大約2-3mm，這使得APC成為治療組織表面出血、較小面積肉芽組織和乳頭狀腫瘤的有力工具^[15]。

光動(dòng)力治療：適用于那些激光治療效果欠佳的管腔內(nèi)腫瘤患者。腫瘤組織通過注射光敏物質(zhì)并經(jīng)過合適的時(shí)間，這些組織再經(jīng)過630nm的激光照射就會(huì)發(fā)生非熱性組織壞死。由于滲透治療深度能夠達(dá)到5-10mm，光動(dòng)力治療也適合管腔完全堵塞的患者，后續(xù)用纖維支氣管鏡取出壞死物質(zhì)和清除分泌物是必要的。光動(dòng)力治療的副作用是治療可能會(huì)引起長(zhǎng)達(dá)6周皮膚的光敏^[16-17]。

冷凍治療：同激光等熱力治療相反，冷凍治療靠反復(fù)的冷凍/加熱循環(huán)導(dǎo)致組織壞死。冷凍治療可以通過纖維支氣管鏡進(jìn)行。由于治療需要反復(fù)進(jìn)行,并需要反復(fù)取出壞死組織，冷凍治療耗時(shí)比激光治療要長(zhǎng)得多^[18-19]。

冷凍治療可用于氣管完全堵塞的患者，但由于其治療作用有延遲現(xiàn)象，所以不推薦用于病情危重或急診病人。對(duì)任何介入需要?dú)獾纼?nèi)介入治療的患者來講，較長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定性是很必要的，內(nèi)照射或支架置入能達(dá)到這個(gè)效果。

氣管外放療或氣管內(nèi)照射：氣管內(nèi)照射對(duì)氣道阻塞的患者來講是一種易操作的有效的治療方法，也具有很好的治療后效應(yīng)。氣管外照射可能對(duì)胸腔內(nèi)正常組織產(chǎn)生不期望發(fā)生的放射效果從而影響氣體的交換。氣管內(nèi)照射沒有這些缺點(diǎn)，而且可用于已經(jīng)過氣管外照射的氣道阻塞患者^[20]。

氣道阻塞的患者經(jīng)過氣道內(nèi)介入治療如激光治療后，內(nèi)照射引導(dǎo)管可以通過氣管鏡放至需要治療的部位，再次確認(rèn)放置無誤后，就可以通過引導(dǎo)管放入放射性物質(zhì)了。內(nèi)照射的副作用很少（氣管-支氣管炎），但也有嚴(yán)重出血和瘺管形成的報(bào)道。內(nèi)照射后可以根據(jù)氣道通暢的情況決定是否置入支架^[21-22]。

氣管支架：在氣道阻塞經(jīng)過介入治療開放后可以考慮支架置入。氣管支架是氣管外壓迫、持續(xù)性支氣管胸膜瘺或支氣管食管瘺良好的介入選擇。第一次氣管、支氣管支架的使用是在1990年，之后，大量的具有各種優(yōu)缺點(diǎn)的支架被應(yīng)用于臨床^[23-27]。

硅酮支架價(jià)格不算昂貴，通常經(jīng)過硬質(zhì)支氣管鏡置入。大多數(shù)金屬支架可以通過纖維之支氣管鏡置入，但價(jià)格昂貴，從而部分抵消了這類支架可以不在手術(shù)室、全麻下進(jìn)行帶來的好處。目前有多種復(fù)合材料制成的新型支架，但其優(yōu)缺點(diǎn)正在進(jìn)一步評(píng)估^[28-32]。

氣管支架的持久性很好，但往往需要定期隨訪?；颊咝枰獢y帶置入支架類型和型號(hào)的卡片以便隨訪。支架置入不是氣管插管的禁忌癥，但如果支架放置在主氣管，氣管插管最好在氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。

為了避免位置改變，支架置入后的最初的隨訪必須謹(jǐn)慎進(jìn)行。早期隨訪時(shí)不僅觀察支架位置，選擇性處理再阻塞和肉芽生長(zhǎng)也很重要。按照美國(guó)的規(guī)定，支架置入后第一次隨訪應(yīng)該在術(shù)后6-8周進(jìn)行，在此期間金屬支架的位置可以移動(dòng)。之后，3-6月進(jìn)行內(nèi)鏡下隨訪，當(dāng)然如果支架有問題時(shí)可隨時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

外科切除：氣道阻塞需要外科介入的指征是：嚴(yán)重的、良性的、距離比較短的阻塞?；颊叩倪x擇比較嚴(yán)格，因?yàn)閷?duì)局部阻塞的患者，手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率往往是患者難以接受的。

氣道阻塞患者的手術(shù)治療應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。手術(shù)的術(shù)式常常是袖狀切除和端對(duì)端的吻合。手術(shù)的并發(fā)癥包括吻合口再狹窄并可能需要再次多種的介入性擴(kuò)張，再手術(shù)和永久性的氣管插管。這些并發(fā)癥在一個(gè)單中心的900病例的報(bào)告中發(fā)生率為9%。在這個(gè)報(bào)告中，這些并發(fā)癥發(fā)生的高危因素包括糖尿病，氣管-支氣管手術(shù)病史，長(zhǎng)于4cm的狹窄和咽喉氣管的切除術(shù)等^[33-36]。

將來，隨著生物工程技術(shù)的發(fā)展，可能出現(xiàn)可覆蓋在年末組織表面的生物被膜，目前由于血管較少而很難實(shí)現(xiàn)的氣管移植也可能隨著肌肉瓣重建技術(shù)的發(fā)展而實(shí)現(xiàn)^[37-46]。

總之，中央氣道阻塞可以是氣道內(nèi)或外的壓迫導(dǎo)致，可以引起從氣短到呼吸衰竭等的不同癥狀。對(duì)通氣功能失代償?shù)幕颊撸讣吹慕⑼獗ＷC氧和是最重要的。

接下來的氣道介入方法的選擇取決于病變的性質(zhì)、介入方法的特點(diǎn)、和對(duì)維持時(shí)間的估計(jì)。通常情況下，最好的氣道介入方法是幾種方法的聯(lián)合，并且這些方法能夠在病情允許的時(shí)間內(nèi)完成。

隨訪對(duì)介入治療是非常必要的。隨訪可以觀察并發(fā)癥的發(fā)生和介入治療的效果。綜合性的介入方法最好在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科氣道介入治療專家完成。