新聞?lì)^條
2015心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新要點(diǎn)解讀
作者：admin 發(fā)布時(shí)間：2016-06-04 點(diǎn)擊次數(shù)：205
????? 在2016年?yáng)|方心臟病學(xué)會(huì)議的第三個(gè)會(huì)議日上，來(lái)自第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院的心內(nèi)科主任王海昌教授，對(duì)于《2015AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》進(jìn)行了要點(diǎn)的解讀。其中詳細(xì)地講解了2015年版的新指南做出的更新與修改。
????? 《2015AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》與之前的《AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》有許多不同之處，而且這一版是一份“更新”，而非原指南的全面修訂。
????? AHA呼吁，迅速采取行動(dòng)，團(tuán)隊(duì)合作實(shí)施CPR，在這版中，重申了2010版的建議：復(fù)蘇系統(tǒng)應(yīng)對(duì)急救系統(tǒng)建立持續(xù)性評(píng)估和改進(jìn)。對(duì)于院外的非專業(yè)施救者及社區(qū)人員，指南強(qiáng)調(diào)和鼓勵(lì)識(shí)別心臟驟停征象，及時(shí)打急救電話呼救并立即開始徒手CPR（心臟按壓頻率為100~120次/分）；對(duì)于專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，主要強(qiáng)調(diào)通過專門的監(jiān)控系統(tǒng)，預(yù)防心臟驟停的發(fā)生、及時(shí)進(jìn)行早期心肺復(fù)蘇和早期除顫，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了給予高質(zhì)量CPR的重要性：以足夠的速率和深度（5~6cm）按壓胸部，允許每次按壓后胸廓充分回彈，按壓間隙雙手應(yīng)離開患者胸壁，盡可能減少按壓中斷，避免過度通氣。指南也指出，應(yīng)充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠起到重要作用。
????? 那么，指南中具體做了哪些修改呢？
????? 修改1：及早識(shí)別、立即呼救
????? 新指南指出，一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即就近呼救，但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（或請(qǐng)求支援）。
此條建議變更的用意是盡量減少延遲，鼓勵(lì)快速、有效、同步的檢查和反應(yīng)，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。
????? 修改2：胸部按壓
????? 所有心臟驟?；颊?
????? 胸部按壓的強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為所有心臟驟停的成人患者提供胸部按壓和通氣，無(wú)論這是否因心臟病導(dǎo)致。而且，醫(yī)護(hù)人員比較實(shí)際的做法應(yīng)是根據(jù)最有可能導(dǎo)致停搏的原因，調(diào)整施救行動(dòng)的順序。
????? 深度
????? 在徒手心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)以至少2英寸（5cm）的深度對(duì)普通成人實(shí)施胸部按壓，同時(shí)避免胸部按壓深度過大（＞2.4英寸），否則會(huì)造成損傷。但在不使用反饋裝置的時(shí)候，難以判斷按壓深度，往往是過淺而不是過深。
????? 頻率
????? 對(duì)于心臟驟停的成人患者，施救者以每分鐘100~120次的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。研究表明，當(dāng)按壓速率超過120次每分鐘時(shí)，按壓深度會(huì)由于劑量依存的原因而減少。
????? 胸廓充分回彈
????? 施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。原因是按壓間隙倚靠在患者胸上會(huì)妨礙胸廓回彈，導(dǎo)致胸廓內(nèi)壓力增大，減少靜脈回流、冠狀動(dòng)脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇存活率。
????? 盡量不間斷
????? 施救者應(yīng)盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數(shù)，停頓越頻繁、時(shí)間越長(zhǎng)，達(dá)到的實(shí)際效果越小。對(duì)于沒有高級(jí)氣道接受復(fù)蘇的患者，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的比例目標(biāo)為至少60%。
????? 修改3：人工通氣
????? 醫(yī)護(hù)人員可以每6秒進(jìn)行1次人工呼吸，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸部按壓（即在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道）。將成人、兒童和嬰兒都遵循這個(gè)單一的頻率可以更方便學(xué)習(xí)、記憶和實(shí)施。
????? 修改4：先電擊還是先心肺復(fù)蘇？
????? 當(dāng)可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器，反之，先進(jìn)行心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試進(jìn)行除顫。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)? 的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器準(zhǔn)備就緒的同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。新指南還強(qiáng)調(diào)心肺復(fù)蘇的多人配合，當(dāng)有多名訓(xùn)練有素的施救者時(shí)，可以同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估，而不是依次完成。
????? 修改5：加壓藥物
????? 用于復(fù)蘇的血管加壓藥
????? 因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予用于復(fù)蘇的血管加壓藥——腎上腺素。研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。
????? 聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)，為了簡(jiǎn)單起見，已從成人心臟驟停流程中去除了加壓素。
????? 抗心律失常藥物
????? 目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用，但若是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒有顯示長(zhǎng)期有利或有害。
????? 對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且無(wú)正常呼吸但有脈搏，可以給予患者肌注或鼻內(nèi)給予納洛酮。
????? 修改6：心電圖預(yù)讀
????? 對(duì)于可能發(fā)生了ACS的患者，應(yīng)在入院前盡早獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖；
????? 經(jīng)過培訓(xùn)的非醫(yī)生可以解毒心電圖以確定是否有STEMI的證據(jù)；
????? 計(jì)算機(jī)輔助ECG解讀可以和醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員解讀聯(lián)合使用，識(shí)別STEMI；
????? 對(duì)于所有通過入院前ECG確診STEMI的患者，應(yīng)在入院前通知接診醫(yī)院，和/或在入院前啟動(dòng)導(dǎo)管室。
????? 理由是12導(dǎo)聯(lián)心電圖價(jià)格便宜，易于實(shí)施，并能迅速提供急性ST段抬高的證據(jù)。有經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)護(hù)人員需要時(shí)間鍛煉解讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖的技巧，故應(yīng)在經(jīng)過培訓(xùn)的非醫(yī)師解讀的同時(shí)，輔以計(jì)算機(jī)解讀，以提高準(zhǔn)確性。
????? 修改7：急性冠狀動(dòng)脈造影
????? 新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊邿o(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急性冠狀動(dòng)脈造影。
????? STEMI患者若不能進(jìn)行冠脈介入治療（PCI），應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，若條件還是不允許，可先接受溶栓治療，并在3到6小時(shí)內(nèi)至多24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診。
????? 修改8：溫度管理
????? 所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TTM），選定在32到36度之內(nèi)，并至少維持24小時(shí)。
????? 總結(jié)：
“1”——1個(gè)越早越好：
盡早啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，盡快呼救，并今早同時(shí)獲取AED；
“2”——2步評(píng)估：
評(píng)估一：患者是否有反應(yīng)（輕拍雙肩大聲呼喊，以判斷患者反應(yīng)有無(wú)，而不是有無(wú)“意識(shí)”）
評(píng)估二：呼吸和脈搏同時(shí)評(píng)估，并不要超過10秒鐘
“3”——30:2藥牢記
復(fù)蘇早期胸外按壓與人工呼吸比例30:2。建立高級(jí)氣道以后則以每分鐘100~120次的速率按壓、深度5~6cm、每6秒鐘一次的比例進(jìn)行通氣
“4”——4步2離開（自動(dòng)除顫器使用要素）
第一步，打開開關(guān)；
第二步，連接導(dǎo)線，粘貼電極片；
第三步，自動(dòng)分析心律（所有人第一次都離開）；
第四步，除顫或無(wú)需除顫（若除顫，所有人第二次都離開）
“5”——5個(gè)核心高質(zhì)量復(fù)蘇要素
(一)按壓部位：胸骨下半部
(二)按壓深度：至少5cm，但不超過6cm
(三)按壓速率：至少100次但不超過120次/分
(四)充分回彈：每次按壓以后不要倚靠在患者胸壁上
(五)中斷小于10秒
????? 《2015AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》與之前的《AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》有許多不同之處，而且這一版是一份“更新”，而非原指南的全面修訂。
????? AHA呼吁，迅速采取行動(dòng)，團(tuán)隊(duì)合作實(shí)施CPR，在這版中，重申了2010版的建議：復(fù)蘇系統(tǒng)應(yīng)對(duì)急救系統(tǒng)建立持續(xù)性評(píng)估和改進(jìn)。對(duì)于院外的非專業(yè)施救者及社區(qū)人員，指南強(qiáng)調(diào)和鼓勵(lì)識(shí)別心臟驟停征象，及時(shí)打急救電話呼救并立即開始徒手CPR（心臟按壓頻率為100~120次/分）；對(duì)于專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，主要強(qiáng)調(diào)通過專門的監(jiān)控系統(tǒng)，預(yù)防心臟驟停的發(fā)生、及時(shí)進(jìn)行早期心肺復(fù)蘇和早期除顫，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了給予高質(zhì)量CPR的重要性：以足夠的速率和深度（5~6cm）按壓胸部，允許每次按壓后胸廓充分回彈，按壓間隙雙手應(yīng)離開患者胸壁，盡可能減少按壓中斷，避免過度通氣。指南也指出，應(yīng)充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠起到重要作用。
????? 那么，指南中具體做了哪些修改呢？
????? 修改1：及早識(shí)別、立即呼救
????? 新指南指出，一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即就近呼救，但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（或請(qǐng)求支援）。
此條建議變更的用意是盡量減少延遲，鼓勵(lì)快速、有效、同步的檢查和反應(yīng)，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。
????? 修改2：胸部按壓
????? 所有心臟驟?；颊?
????? 胸部按壓的強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為所有心臟驟停的成人患者提供胸部按壓和通氣，無(wú)論這是否因心臟病導(dǎo)致。而且，醫(yī)護(hù)人員比較實(shí)際的做法應(yīng)是根據(jù)最有可能導(dǎo)致停搏的原因，調(diào)整施救行動(dòng)的順序。
????? 深度
????? 在徒手心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)以至少2英寸（5cm）的深度對(duì)普通成人實(shí)施胸部按壓，同時(shí)避免胸部按壓深度過大（＞2.4英寸），否則會(huì)造成損傷。但在不使用反饋裝置的時(shí)候，難以判斷按壓深度，往往是過淺而不是過深。
????? 頻率
????? 對(duì)于心臟驟停的成人患者，施救者以每分鐘100~120次的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。研究表明，當(dāng)按壓速率超過120次每分鐘時(shí)，按壓深度會(huì)由于劑量依存的原因而減少。
????? 胸廓充分回彈
????? 施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。原因是按壓間隙倚靠在患者胸上會(huì)妨礙胸廓回彈，導(dǎo)致胸廓內(nèi)壓力增大，減少靜脈回流、冠狀動(dòng)脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇存活率。
????? 盡量不間斷
????? 施救者應(yīng)盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數(shù)，停頓越頻繁、時(shí)間越長(zhǎng)，達(dá)到的實(shí)際效果越小。對(duì)于沒有高級(jí)氣道接受復(fù)蘇的患者，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的比例目標(biāo)為至少60%。
????? 修改3：人工通氣
????? 醫(yī)護(hù)人員可以每6秒進(jìn)行1次人工呼吸，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸部按壓（即在心肺復(fù)蘇中使用高級(jí)氣道）。將成人、兒童和嬰兒都遵循這個(gè)單一的頻率可以更方便學(xué)習(xí)、記憶和實(shí)施。
????? 修改4：先電擊還是先心肺復(fù)蘇？
????? 當(dāng)可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器，反之，先進(jìn)行心肺復(fù)蘇，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試進(jìn)行除顫。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)? 的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器準(zhǔn)備就緒的同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。新指南還強(qiáng)調(diào)心肺復(fù)蘇的多人配合，當(dāng)有多名訓(xùn)練有素的施救者時(shí)，可以同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估，而不是依次完成。
????? 修改5：加壓藥物
????? 用于復(fù)蘇的血管加壓藥
????? 因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予用于復(fù)蘇的血管加壓藥——腎上腺素。研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。
????? 聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素治療心臟驟停時(shí)沒有優(yōu)勢(shì)，為了簡(jiǎn)單起見，已從成人心臟驟停流程中去除了加壓素。
????? 抗心律失常藥物
????? 目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用，但若是因室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒有顯示長(zhǎng)期有利或有害。
????? 對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且無(wú)正常呼吸但有脈搏，可以給予患者肌注或鼻內(nèi)給予納洛酮。
????? 修改6：心電圖預(yù)讀
????? 對(duì)于可能發(fā)生了ACS的患者，應(yīng)在入院前盡早獲取12導(dǎo)聯(lián)心電圖；
????? 經(jīng)過培訓(xùn)的非醫(yī)生可以解毒心電圖以確定是否有STEMI的證據(jù)；
????? 計(jì)算機(jī)輔助ECG解讀可以和醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員解讀聯(lián)合使用，識(shí)別STEMI；
????? 對(duì)于所有通過入院前ECG確診STEMI的患者，應(yīng)在入院前通知接診醫(yī)院，和/或在入院前啟動(dòng)導(dǎo)管室。
????? 理由是12導(dǎo)聯(lián)心電圖價(jià)格便宜，易于實(shí)施，并能迅速提供急性ST段抬高的證據(jù)。有經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)護(hù)人員需要時(shí)間鍛煉解讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖的技巧，故應(yīng)在經(jīng)過培訓(xùn)的非醫(yī)師解讀的同時(shí)，輔以計(jì)算機(jī)解讀，以提高準(zhǔn)確性。
????? 修改7：急性冠狀動(dòng)脈造影
????? 新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊邿o(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急性冠狀動(dòng)脈造影。
????? STEMI患者若不能進(jìn)行冠脈介入治療（PCI），應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，若條件還是不允許，可先接受溶栓治療，并在3到6小時(shí)內(nèi)至多24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診。
????? 修改8：溫度管理
????? 所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理（TTM），選定在32到36度之內(nèi)，并至少維持24小時(shí)。
????? 總結(jié)：
“1”——1個(gè)越早越好：
盡早啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，盡快呼救，并今早同時(shí)獲取AED；
“2”——2步評(píng)估：
評(píng)估一：患者是否有反應(yīng)（輕拍雙肩大聲呼喊，以判斷患者反應(yīng)有無(wú)，而不是有無(wú)“意識(shí)”）
評(píng)估二：呼吸和脈搏同時(shí)評(píng)估，并不要超過10秒鐘
“3”——30:2藥牢記
復(fù)蘇早期胸外按壓與人工呼吸比例30:2。建立高級(jí)氣道以后則以每分鐘100~120次的速率按壓、深度5~6cm、每6秒鐘一次的比例進(jìn)行通氣
“4”——4步2離開（自動(dòng)除顫器使用要素）
第一步，打開開關(guān)；
第二步，連接導(dǎo)線，粘貼電極片；
第三步，自動(dòng)分析心律（所有人第一次都離開）；
第四步，除顫或無(wú)需除顫（若除顫，所有人第二次都離開）
“5”——5個(gè)核心高質(zhì)量復(fù)蘇要素
(一)按壓部位：胸骨下半部
(二)按壓深度：至少5cm，但不超過6cm
(三)按壓速率：至少100次但不超過120次/分
(四)充分回彈：每次按壓以后不要倚靠在患者胸壁上
(五)中斷小于10秒
